Displazia mamara

Displazia mamara, cunoscuta si sub denumirea de boala fibrochistica a sanului, este o afectiune non-canceroasa (benigna) a tesutului mamar care este intalnita mai frecvent la femeile cu varsta cuprinsa intre 30 si 50 de ani. Aceasta patologie este caracterizata de zone cu fibroza (tesut mamar cu o densitate mai crescuta fata de tesutul obisnuit) asociate cu formatiuni chistice (cavitati cu perete propriu care au un continut lichidian). Modificarile mentionate mai sus apar in context hormonal, mai concret cand exista fluctuatii ale secretiei de estrogen si progesteron pe parcursul ciclului menstrual.

 Etapele de aparitie a displaziei mamare :

• Influenta hormonala – in timpul ciclului menstrual exista fluctuatii ale nivelului de estrogen si progesteron care vor stimula proliferarea (inmultirea) celulelor epiteliale de la nivelul ductului mamar si proliferarea tesutului stromal din jur.
• Fibrozarea tesutului mamar – In timpul primei faze a ciclului menstrual (faza foliculara) exista un nivel ridicat de estrogen care stimuleaza cresterea si ramificarea ductelor mamare si contribuie la inmultirea celulelor epiteliale la acest nivel. Astfel apar zone dense, fibroase la nivelul sanului si care la palpare se simt ca niste noduli fermi.
• Aparitia formatiunilor chistice – Daca stimulul estrogenic este persistent, in asociere cu un nivel scazut de progesteron in a doua faza a ciclului menstrual (faza luteala), ductele mamare incep sa se dilate si sa aiba un drenaj tot mai scazut deoarece ajung sa fie obturate de numarul tot mai mare de celule epiteliale si se blocheaza. Secretiile nu se mai pot drena, se acumuleaza la acest nivel si duc la formarea unor cavitati cu lichid denumite chisturi.
• Raspunsul inflamator – In momentul in care cantitatea de lichid din formatiunile chistice este tot mai mare, ajunge sa se creeze o presiune ridicata intrachistica si in final are loc o ruptura a peretilor chistului. Lichidul infiltreaza zona de tesut inconjuratoare, provocand un raspuns inflamator care are ca rezultat fibrozarea structurilor de la nivelul respectiv.

Factori de risc

Factori hormonali :

• Estrogenul cu valori crescute si fluctuatii ale nivelului sau pe parcursul ciclului menstrual sunt direct implicate in aparitia si dezvoltarea bolii fibrochistice a sanului. Expunerea tesuturilor la un nivel de estrogen ridicat care nu este compensat de un nivel adecvat de progesteron ocupa un rol central in mecanismul fiziopatologic al dezvoltarii bolii fibrochistice a sanului (este stimulata proliferarea tesutului mamar).
• Sindromul ovarelor polichistice – sindrom care este caracterizat de un dezechilibru al hormonilor si cicluri anovulatorii care prelungesc expunerea tesuturilor la estrogen.
• Antecedente menstruale – menarha precoce (primul ciclu menstrual aparut la o varsta mica) si menopauza tardiva duc la un timp mai indelungat de expunere la estrogen si asadar reprezinta un factor care creste sansa de aparitie a displaziei mamare.
• Contraceptive orale

Sarcina si alaptare :

• Nuliparitate (absenta sarcinilor viabile sau a nasterilor)
• Sarcina la o varsta avansata
• Alaptarea are un rol protectiv bine documentat, iar absenta acesteia poate constitui un factor de risc

Dieta si stilul de viata :

• Cofeina a fost frecvent mentionata in contextul exacerbarilor simptomelor
• Dieta bogata in grasimi care poate duce la cresterea densitatii mamare prin cresterea nivelului de estrogen (estrogenul este un hormon ce se poate sintetiza si la nivel periferic din grasimi)
• Consumul de alcool creste nivelul estrogenului circulant si reprezinta un factor de risc frecvent mentionat
• Fumatul altereaza metabolismul hormonal
• Deficitul de vitamina D a fost corelat cu un risc de dezvoltare a bolii fibrochistice a sanului

Factori familiari si genetici :

• Istoric familiar pozitiv pentru patologii benigne mamare, mai ales leziuni proliferative
• Mutatie a genei BRCA

Alti factori de risc

• Hipotiroidismul este asociat cu o crestere a densitatii tesutului sanului si cu modificari fibrochistice
• Obezitatea contribuie la productia periferica de estrogen

Simptomatologie :

Dureri si sensibilitate la nivelul sanului :

• Frecvent descrisa ca o durere difuza, senzatie de greutate sau arsura la nivelul zonelor de fibroza
• Durerea se accentueaza inainte cu cateva zile de inceperea ciclului menstrual
• Durerea este prezenta la nivelul ambilor sani, dar poate fi mai accentuata la nivelul unui singur san

Noduli mamari :

• Sanul are o structura neomogena, palpandu-se zone mai dense cu caracter nodular
• Noduli au o textura moale, elastica si sunt mobili sub piele ceea ce ii diferentiaza de nodului cu caracter malign care au o structura dura si nu sunt mobili
• Exista multipli noduli dispersati in toata structura sanului
• Structura si marimea lor este influentata de etapele ciclului menstrual, devenind mai pronuntati premenstrual

Tumefierea si senzatia de presiune la nivelul tesutului mamar :

• Aceasta senzatie este mai accentuata in timpul fazei luteale (perioada de dinainte de inceperea ciclului menstrual)
• Tumefierea si senzatia de greutate a sanului apar datorita retentiei lichidiene normale din aceasta etapa a ciclului menstrual, proliferarii tesutului glandular si marirea in dimensiune a chisturilor mamare
• In aceasta etapa sunt mai evidente modificarile fibrochistice la palpare

Secretii mamelonare :

• Pot aparea secretii la nivelul mamelonului cu aspect clar sau discret tulbure
• In contextul acestei patologii nu sunt scurgeri cu aspect hemoragic sau infectios

Diagnostic

Diagnosticul clinic se stabileste in urma efectuarii unui istoric detaliat (varsta, istoric menstrual, debutul si evolutia simptomatologiei actuale, istoric familiar) urmat de un examen clinic obiectiv ce evidentiaza:

• Noduli mamari cu caracter benign (structura moale, elastici, mobili sub planurile tegumentare)
• Durere sau tensiuni la nivelul sanului predominant inaintea ciclului menstrual, cand exista un stimul estrogenic puternic
• Scurgeri mamelonare cu aspect limpede

Diagnostic imagistic :

• Mamografia este investigatia de prima intentie recomandata femeilor cu varsta de peste 40 de ani. Se evidentiaza urmatoarele modificari:

• Tesut mamar cu densitate crescuta, caracteristica schimbarilor fibrochistice. Un tesut dens poate masca leziuni, complicand interpretarea
• Calcificari benigne cu aspect rotund, dispersate sau aspect de “ceasca de ceai”
• Structuri bine delimitate cu margini subtiri si de aspect chistic
• Distorsiune a tesutului in zonele de fibroza
• Densitate asimetrica prin alternarea tesutului mamar neafectat cu tesut mamar fibrochistic

• Ecografia mamara utilizata pentru diferentierea structurilor chistice cu continut lichidian de structurile solide. Este recomandata femeilor tinere cu tesut mamar dens si pot fi evidentiate urmatoarele modificari caracteristice displaziei mamare:

• Fibroadenom cu aspect oval, bine definit, hipoecogenic
• Chist simplu care are un aspect rotund/ovalar cu perete subtire si amplificare acustica posterioara
• Chist complicat cu continut lichidian si ressturi celulare
• Chist complex/masa solida care necesita investigatii suplimentare pentru excluderea unei leziuni maligne
• Arii de fibroza cu aspect heterogen

• RMN-ul nu este o investigatie de rutina, si este utilizat la pacientele cu risc crescut pentru patologii oncologice (mutatie BRCA confirmata) sau cand investigatiile mai sus mentionate nu au fost concludente. Se evidentiaza urmatoarele modificari :

• Modificari chistice
• Modificari fibrochistice care au o captare neomogena a substantei de contrast
• Leziuni cu aspect malign evidentiate sub forma de structura iregulata si neomogena
• Mamografia 3D este utilizata in completarea datelor imagistice obtinute la mamografia standard. In urma efectuarii radiografiilor din mai multe unghiuri se obtine o imagine 3D a tesutului mamar si se pot observa eventualele formatiuni cu diametru mai mic sau care au o structura distorsionata.

Diagnostic anatomopatologic :

• Biopsie :
• Biopsie aspirativa cu ac fin recomandata cand leziunile chistice sunt situate superficial
• Biopsia aspirativa cu ac gros se utilizeaza cand exista leziuni solide sau complexe cu caracteristici patologice
• Vacuum biopsie asistata utilizata in cazul microcalcificarilor
• Biopsie excizionala, investigatie preferata in scop diagnostic si curativ in cazul leziunilor atipice
• Rezultate histologice in cazul displaziei mamare :
• Fibroza
• Chist cu perete format din metaplazie apocrina
• Hiperplazie ductala
• Calcificari
• Absenta necrozelor

Tratament

Igienico-dietetic :

• Purtarea unui sutien adecvat marimii si sustinerii sanului care ajuta la reducerea disconfortului din timpul etapei luteale
• Scaderea aportului de cafeina, ceai si ciocolata
• Dieta cu continut scazut de grasimi pentru a evita producerea periferica de estrogen si astfel reducerea simptomatologiei
• Reducerea aportului de sare in perioada premenstruala pentru a reduce retentia lichidiana specifica acestei etape
• Comprese calde/reci locale

Tratament medicamentos :

• Antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac) de prima intentie in cazul mastalgiei (durere mamara)
• Danazol pentru supresia hormonilor LH/FSH si astfel se reduce durerea si formarea de noduli. Este un tratament eficient, dar pot aparea urmatoarele efecte adverse: crestere in greutate, acnee si hirsutism
• Tamoxifen (modulator al receptorilor de estrogen de la nivelul sanului) inhiba stimularea estrogenica de la nivelul sanului. Tratament eficient pentru durerea locala dar se recomanda tratamentul de scurta durata din cauza riscului tromboembolic.
• Contraceptive orale pentru supresia fluctuatiilor hormonale

Tratamentul chirurgical este recomandat in cazul leziunilor suspecte a fi maligne sau in cazul ameliorarii simptomatologiei dureroase.

• Aspirarea chistului
• Biopsie cu ac gros
• Biopsie excizionala
• Lumpectomie

Intrebari frecvente

1. Care sunt factorii de risc comportamentali ce pot exacerba (accentua) simptomatologia din boala fibrochistica a sanului?

• In privinta stilului de viata, un aspect important de luat in considerare este evitarea purtarii unui sutien nepotrivit pentru sani –  fie prea strans, ceea ce poate accentua durerea, fie prea lejer, caz in care nu ofera sustinerea necesara
• Consumul excesiv de alimente bogate in grasimi si bauturi cu continut ridicat de cafeina vor stimula productia de estrogen, hormon ce este direct implicat in aparitia displaziei mamare
• Un program haotic si evenimentele stresante pot accentua simptomatologia, fiind direct implicate in mentinerea unui dezechilibru hormonal

2. Cand este cel mai recomandat sa evit factorii ce sunt implicati in accentuarea simptomelor dureroase?

• Inaintea inceperii ciclului menstrual, cand manifestarile bolii fibrochistice a sanului (durerea, senzatia de presiune) sunt resimtite cel mai intens, mai concret in faza luteala (zilele 15-28). Aceasta accentuare este strans legata de nivelurile fiziologice ridicate ale estrogenului si progesteronului

3. Cum este influentata displazia mamara odata cu inceperea menopauzei?

• Odata cu instalarea menopauzei, organismul incepe sa produca estrogen si progesteron in cantitati tot mai mici. In lipsa stimulului hormonal la nivelul sanului are loc o scadere in densitate a tesutului mamar, fiind inlocuit treptat cu tesut grasos.

4. Daca sunt in perioada menopauzei mai pot prezenta simptom caracteristice displaziei mamare?

• Durerea, discomfortul si nodulii fibrochistici pot persista daca pacienta urmeaza un tratament de substitutie hormonala cu estrogen si progesteron, daca leziunile fibronodulare au o alta etiologie fata de cea hormonala sau daca sunt prezente leziuni premaligne.

5. Care sunt recomandarile pentru screeningul si monitorizarea bolii fibrochistice a sanului in functie de varsta?

• Sub 30 de ani

Se recomanda efectuarea unei ecografii mamare la 1-3 ani, si daca exista un istoric familial pozitiv pentru patologii canceroase este indicata mamografia.

• 30-39 de ani

Ecografie mamara la interval de 1-2 ani de prima intentie si in caz de istoric familial pozitiv pentru cancere, sau leziuni atipice decelate ecografic se recomanda mamografie.

• 40-49 de ani

Mamografie efectuata la 1-2 ani, acompaniata de ecografie in caz de tesut mamar dens. Daca exista suspiciune de leziune maligna se va efectua RMN.

• Varsta peste 50 de ani

Mamografie efectuata la 1-2 ani.

Bibliografie

1 – Dixon, J. M. (2010). Fibrocystic change and breast pain: A spectrum of non-malignant conditions. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 24(5), 733–748

2 – Mullooly, M., Fan, S., Pfeiffer, R.M., et al. (2024). Temporal changes in mammographic breast density and breast cancer risk among women with benign breast disease. Breast Cancer Research, 26, 52

3 – Mayo Clinic. (2023). Fibrocystic breasts – Symptoms and causes

4 – Kogan, I.J., Polyanin, A.A., Tarasova, M.A., Mjasnicova, M.O., & Solnceva, I.A. (2004). Fibrocystic breast disease: diagnostic approaches. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases, 53(2), 60–65

Servicii si preturi ginecologie Clinica Eminescu 100

Pachet Ginecologie nr 1:

1. -consultatie ginecologie
2. -ecografie transvaginala 3D/4D cu ecograf Voluson
3. -ecografie mamara bilaterala
4. -secretie vaginala(cultura identificare bacterii / fungi)
5. -examen babes-papanicolau in mediu umed
6. -colposcopie
7. -secretie col uterin (cultura si identificare bacterii / fungi)

Pachet Ginecologie nr 2:

1. -consultatie medic specialist
2. -ecografie 3D/4D

Pachet Ginecologie nr 3: