Preventia cancerului de col uterin (cancer cervical)

Cancerul de col uterin este o neoplazie care isi are originea in celulele cervixului, mai concret in zona de legatura dintre portiunea inferioara a uterului si vagin. Este o patologie ce se dezvolta in timp, incepand cu anomalii la nivelul celulelor cervicale, cel mai frecvent din cauza unei infectii cu anumite tulpini ale virusului HPV (human papilloma virus). Cancerul de col uterin poate fi asimptomatic la debut, de aceea este esential ca fiecare femeie sa efectueze testele de screening recomandate pentru depistarea precoce a unei neoplazii cervicale.

Află mai multe despre pachetele medicale oferite de Clinica Eminescu 100.

Epidemiologie 

Cancerul de col uterin reprezinta o problema de sanatate publica in Europa, iar in Romania avem cea mai mare incidenta (de 2,5 ori mai mare) si mortalitate (de peste 4 ori mai mare) cauzate de aceasta neoplazie. Anual se diagnosticheaza peste 3368 de cazuri noi si tot anual peste 1700 de femei decedeaza din cauza acestei patologii, iar in timp aceste cifre cresc exponential. Toate aceste date nu fac decat sa evidentieze necesarul implementarii de masuri preventive precum un numar mai mare de programe de screening si campanii de vaccinare anti-HPV.

Cauze

1. a) Infectia cu HPV (virusul uman papiloma) – reprezinta un grup de peste 200 de virusuri, dintre care cateva tulpini sunt responsabile pentru dezvoltarea unui cancer cervical (tulpinile 16 si 18 in mod special). HPV se raspandeste in urma contactului sexual cand celule cervixului sunt infectate. Majoritatea tulpinilor sunt combatute de sistemul imunitar al organismului in decurs de maxim 2 ani, iar tulpinile ce nu pot fi inlaturate de sistemul imun vor genera o infectie persistenta cu HPV ce va duce la anomalii celulare cervicale si in final se va dezvolta o neoplazie cervicala

• Mecanismul de actiune: In infectiilepersistente cu HPV, ADN-ul virusului se va integra in ADN-ul celulelor cervicale astfel incat genele virusului ajung sa faca parte din materialul genetic al celulelor, informatie genetic ce va determina celulele afectate sa secrete doua proteine (E6 si E7) cu rol esential in dezvoltarea si evolutia cancerului. Aceste proteine sunt responsabile de supravietuirea unor celule “defecte”, inhiband mecanismul care le distruge si stimuleaza diviziunea celulara intr-un mod incontrolabil ducand la o multiplicare excesiva a celulelor anormale (displazie celulara). In timp prin persistenta infectiei cu HPV se va ajunge la dezvoltarea unui cancer cervical.
• Metode de preventie prin detectarea timpurie a celulelor precanceroase
• Testul Babes-Papanicolau este un test utilizat pentru identificarea celulelor precanceroase. In timpul consultului ginecologic se recolteaza cu un betisor celule de la nivelul colului uterin, celule ce sunt examinate la microscop pentru a gasi eventualele celule anormale.
• Testul HPV este un test utilizat pentru genotiparea virusului, adica se va identifica cu exactitate tulpina virusului prin teste ADN si ARN. Se vor cauta tulpinile cu cel mai mare risc oncogen, tulpinile 16 si 18 urmate de tulpinile 31, 33 si 45.

1. b) Coinfectia cu agenti patogeni precum Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Herpes Simplex Virus tip 2 (HSV2), Mycoplasma genitalium, HIV, Cytomegalovirus, Virusul Hepatitic B si C. Aceste infectii in asociere cu o infectie HPV persistenta poate creste riscul de a dezvolta o neoplazie cervicala prin afectarea sistemului imun, provocand o inflamatie cronica ce amplifica potentialul cancerigen al HPV-ului. 

• Metode de preventie ale acestor boli presupun un contact sexual protejat, controale ginecologice periodice in cadrul carora se va face un examen clinic si se va preleva o proba pentru examenul bacteriologic, unde vor fi identificati potentialii agenti patogeni si autoevaluarea propriei stari de sanatate pentru a observa eventualele modificari (de aspect sau ale starii generale).

1. c) Factori genetici 

• Variatii ale genelor sistemului imun – afectarea genelor HLA si ale citokinelor pot provoca un raspuns deficitar al sistemului imun in infectia cu HPV
• Mutatii ale genelor responsabile de repararea ADN-ului celular
• Mutatii oncogenetice ce vor provoca o crestere incontrolabila a numarului de celule
• Mutatii ale genelor supresoare de tumori 
• Activitatea telomerilor afectata ce va duce la o imbatranire mai lenta a celulelor canceroase si astfel vor persista o perioada mai lunga
• Modificari epigenetice ce duc la o crestere a susceptibilitatii de a dezvolta un cancer
• Sindroame ereditare precum sindromul Lynch si sindromul Li-Fraumeni care vor determina aparitia mai multor tipuri de cancere, printre care si cel cervical

1. d) Disbioza microbiotei cervicovaginale – dezechilibrul microbiotei, precum un nivel scazut al Lactobacililor (bacterii benefice) si un nivel crescut al bacteriilor daunatoare, contribuie la creearea unui mediu propice de dezvoltare al infectiei cu HPV.
2. e) Deficite nutritionale – o dieta saraca in vitamine si minerale esentiale precum folatii, vitamina A si vitamina C, poate compromite abilitatea sistemului imun de a contracara o infectie cu HPV. In plus, o dieta inadecvata va afecta capacitatea organismului de a repara celulele defecte.
3. f) Comorbiditati – anumite afectiuni precum HIV/SIDA, diabetul zaharat, tratamente imunosupresive (chemoterapia) afecteaza abilitatea organismului de a “curata” infectia cu HPV ducand la persistenta acesteia si exista o sansa mai mare de dezvoltare a cancerului cervical.
4. g) Fumatul – consumul de tutun sub orice forma duce la slabirea sistemului imun, creste vulnerabilitatea colului uterin la posibile infectii iar prin arderea tigaretei sunt eliberati numerosi agenti cancerigeni ce afecteaza in mod direct celulele colului uterin.
5. h) Contraceptivele orale – utilizarea acestora o perioada indelungata de timp a fost corelata cu o crestere a sansei de dezvoltare a unei patologii canceroase cervicale.
6. i) Activitate sexual inceputa la o varsta mica si multiplii parteneri sexuali prin cresterea expunerii la HPV si ulterior infectia cu HPV.
7. j) Scaderea raspunsului imun o data cu inaintarea in varsta.

Dupa cum se observa, factorii de risc sunt mereu amplificati de prezenta unei infectii cu HPV, motiv pentru care este importanta depistarea acestei infectii cat mai repede posibil.

Simptome

 Cancerul de col uterin are o evolutie silentioasa, in stadii incipiente simptomatologia fiind absenta. Aceasta trasatura evidentiaza necesitatea controalelor ginecologice regulate si efectuarea testelor periodice pentru identificarea leziunilor precanceroase.

1. a) Simptomatologie incipienta

• Sangerare vaginala ce poate fi prezenta dupa un contact sexual, intre menstruatii sau postmenopauza
• Secretii vaginale anormale cu un aspect apos, sangeriu acompaniate de un miros neobisnuit
• Dureri pelvine ce pot fi percepute si ca un discomfort in aceasta regiune, mai ales dupa un contact sexual

1. b) Simptomatologie tardiva

• Durere persistenta la nivel pelvin si abdominal cu caracter constrictiv, senzatie de balonare sau constipatie
• Tulburari la urinare, picioare umflate si dureri de spate pot fi semnele unui cancer extins la structurile adiacente colului

Investigatii

1. a) Examen clinic – aceasta etapa presupune examinarea regiunii pelvine cautandu-se anomalii la nivelul cervixului, vaginului si regiunilor invecinate. Medicul va face o inspectie vizuala si tactila prin introducerea a doua degete in vagin in timp ce cu cealalta mana va face pesiune din exterior la nivel abdominal palpand structurile accesibile. Se cauta eventuali noduli, sensibilitate crescuta la palpare sau anomalii de dezvoltare
2. b) Examinari paraclinice

• Analize de sange – se va urmari existenta unei posibile anemii, afectari hepatice (nivelul enzimelor hepatice semnificativ crescute), afectare renala
• Testul Babes-Papanicolau – in cadrul examinarii pelvine se recolteaza celule de la nivelul colului si se studiaza microscopic pentru identificarea posibilelor anomalii celulare (celule precanceroase)
• Testare HPV – daca la examinarea precedenta se identifica celule precanceroase urmatorul pas este genotiparea HPV in vederea identificarii tulpinei (se cauta tulpinile cu potential cancerigen crescut) pentru stabilirea unui plan de tratament adecvat
• Colposcopie si biopsie – in momentul identificarii anomaliilor celulare se va efectua o colposcopie (procedura ce presupune introducere la nivelul colului uterin a unui colposcop care permite vizualizarea in detaliu a cervixului). In momentul vizualizarii zonelor suspecte se va preleva o mostra de tesut pentru analiza anatomopatologica
• Chiuretaj endocervical – este o procedura de diagnostic si in acelasi timp curativa. Se va chiureta de la nivelul canalului cervical tot tesutul suspicionat a fi canceros si se va trimite la analiza anatomopatologica unde se va stabili daca a fost inlaturata toata zona precanceroasa sau sunt necesare interventii ulterioare

1. c) Investigatii imagistice – dupa stabilirea diagnosticului cu ajutorul examinarilor mai sus mentionate, se vor efectua investigati imagistice pentru a evalua extinderea neplaziei (stadializarea cancerului)

• Ecografie – pelvina si intravaginala pentru a cauta posibile formatiuni tumorale la nivelul cervixului, uterului si ovarelor
• Computer Tomograf (CT) – pentru a investiga daca cancerul s-a extins la nivelul pelvisului, abdomenului sau nodulilor limfatici
• Imagistica cu rezonanta magnetica (RMN) – investigatie utila in stabilirea dimeniunii neoplasmului si daca exista invazie la nivelul tesuturilor vecine

Tomografie cu emisie de pozitroni (PET CT) – investigatie ce vine in completarea clasicului CT pentru a stabili gradul invaziei si metastazare la distanta

1. d) Alte investigatii 

• Cistoscopie – se introduce in vezica urinara un tub cu o camera in varf si se cauta eventuala invazie canceroasa la acest nivel
• Proctoscopie – procedura similara cu cea mentionata anterior permitand examinarea anusului si rectului pentru posibile semne de invazie
• Biopsia nodulilor limfatici

Diagnosticul se stabileste cu ajutorul tuturor procedurilor mai sus mentionate.

In plus in baza analizei anatomopatologice se va stabili tipul de cancer cervical (carcinom cu celule scuamoase, adenocarcinom, carcinom adenoscuamos, cancer cervical cu celule mici, carcinom neuroendocrin, carcinom cu celule clare) si stadializarea acestuia (stadializare TNM) ce vor ghida atitudinea terapeutica ulterioara.

Tratament

In cadrul acestui subiect vom sublinia importanta unei depistari precoce, astfel incat tratamentul in stadii incipiente este unul minim invaziv cu sanse de recuperare de 100% si un risc de recidiva redus.

1. a) Tratament chirurgical pentru cancerul in stadii incipiente

• Conizatia – presupune excizia unei portiuni conice de tesut de la nivelul colului uterin (pentru cancerul in stadiu 0)
• Histerectomia – presupune excizia chirurgicala a uterului si poate fi simpla (se scoate chirurgical doar uterul si cervixul) sau radicala (se excizeaza in plus portiunea superioara a vaginului, tesuturile inconjuratoare si nodulii limfatici invecinati). Aceasta interventie chirurgicala este necesara in cazul cancerelor avansate
• Trachelecomia – procedura chirurgicala ce inlatura cervixul dar prezerva uterul, interventie rezervata femeilor ce doresc o sarcina viitoare
• Limfadenectomie

1. b) Radioterapia utilizeaza radiatii X cu energie inalta pentru a elimina celulele canceroase sau pentru a micsora o formatiune tumorala. Aceasta optiune terapeutica este preferata in cazul cancerelor in stadiu 1B si 2 sau cand tratamentul chirurgical nu este posibil. 
2. c) Chemoterapia este un tratament ce utilizeaza medicatie anticanceroasa (cel mai frecvent cisplatin, carboplatin, paclitaxel) si poate fi un tratament adjuvant al radioterapiei cand este vorba de o neoplazie intr-un stadiu mai avansat. 

• Chemoterapie neoadjuvanta – cand medicatia este administrata inaintea unei interventii chirurgicale pentru a scadea dimensiunea tumorii
• Chemoterapie adjuvanta – cand medicatia anticanceroasa este administrata dupa interventia chirurgicala pentru a elimina eventualele celule canceroase restante
• Chemoterapia sistemica – necesara in momentul extinderii cancerului dincolo de cervix la nivelul tesuturilor si organelor invecinate

1. d) Terapia tintita este menita sa targheteze doar celulele canceroase fara a leza sau distruge celulele sanatoase. Este o terapie benefica in stadiile avansate de cancer sau cancerele ce nu au raspuns la alte tratamente. Cele mai cunoscute tratamente sunt cele cu Bevacizumab si Pembrolizumab.
2. e) Imunoterapia se foloseste de tratamente menite sa stimuleze sistemul imun al organismului in lupta contra cancerului, mai ales in stadii avansate.

In concluzie in functie de stadiul cancerului in momentul depistarii si abordul terapeutic ales, sansele de supravietuire sunt urmatoarele:

• Stadiul 0 are o sansa de supravietuire de 100% la 5 ani
• Stadiul I (IA si IB) are o rata de supravietuire de 80%-90% la 5 ani
• Stadiul II (IIA si IIB) are o rata de supravietuire de 60%-70% la 5 ani
• Stadiul III  are o rata de supravietuire de aproximativ 35%-50% la 5 ani
• Stadiul IV are o rata de supravietuire de 15%-20% la 5 ani

Intrebari frecvente

1. a) Ce poti face pentru a preveni aparitia unui cancer cervical

• Vaccinare anti HPV – OMS si CDC recomanda vaccinarea cat mai timpurie (9-14 ani) pentru un raspuns imun cat mai puternic si eficient. Desigur ca si vaccinarea dupa varsta de 14 ani este puternic incurajata si are de asemenea o eficienta dovedita in combaterea infectiei cu tulpinile cancerigene HPV, eficienta cea mai mica fiind dupa varsta de 27. Vaccinarea este 100% eficienta in combaterea infectiei cu tulpinile cancerigene HPV daca este administrat inainte de expunerea la acest virus si are o eficienta de 90%-95% in prevenirea cancerului de col uterin.
• Screeningul periodic conform recomandarilor in functie de varsta chiar daca ai administrat vaccinul HPV

1. b) Recomandari in functie de categoria de varsta – screeningul cancerului de col uterin este esențial pentru depistarea precoce a leziunilor precanceroase și a cancerului de col uterin. Aceste recomandări pot varia în funcție de ghidurile internaționale și de istoricul medical personal. 

• Pana la 39 de ani

– Se recomanda efectuarea unui test Papanicolau la fiecare 3 ani incepand de la varsta de 21 de ani

– Testul HPV incepand cu varsta de 30 de ani la fiecare 5 ani

– Femeile cu risc crescut (de exemplu, femeile infectate cu HIV sau cele care au un istoric de leziuni cervicale anterioare) pot necesita un screening mai frecvent și consultarea unui medic pentru recomandări personalizate

• 40-49 de ani

  – Testul Papanicolau la fiecare 3 ani

  – Testul HPV la fiecare 5 ani

  – Femeile cu risc crescut (de exemplu, istoricul familial de cancer de col uterin sau infecțiile persistente cu HPV) ar putea necesita un screening mai frecvent

• 50-64 de ani

 – Testul Papanicolau este recomandat la fiecare 3 ani

 – Testul HPV la fiecare 5 ani

 – Femeile cu risc crescut necesita un screening mai frecvent

• Peste 65 de ani

– Femeile care au avut screening regulat si care nu au avut rezultate anormale în ultimii 10 ani pot opri screeningul

– Femeile cu risc crescut continua sa faca screeningul pana la varsta de 70-75 de ani

Este important de stiut ca femeile care au fost vaccinate impotriva HPV (vaccinul HPV) trebuie sa urmeze aceleasi recomandari pentru screening ca si femeile care nu au fost vaccinate.

Află mai multe despre pachetele medicale oferite de Clinica Eminescu 100.

Bibliografie

1 – Eurosurveillance, Volume 28, Issue 46, 2023: „Cervical cancer incidence in Europe: trends and challenges” (Eurosurveillance)

2 – Luvián-Morales, Gutiérrez-Enríquez, Granados-García, and Torres-Poveda (2024). „Risk factors for the development of cervical cancer: analysis of the evidence.” Frontiers in Public Health, 12: 102. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2024.000102.

3 – American Cancer Society. (2024). Signs and symptoms of cervical cancer. American Cancer Society

4 – McCormack, M., et al. (2024). *New cervical cancer treatment regime ‘cuts risk of dying by 40%’*. The Guardian