Infectia cu HPV

Aceasta infectie este o infectie produsa de virusul uman papiloma (HPV). Este un virus de dimensiune mica, cu ADN dublu catenar. In functie de cum sunt aranjate componentele acestui ADN (secventa nucleotidelor) se pot identifica peste 200 de tulpini ale acestui virus si se pot clasifica in tulpini cu risc oncogenic crescut sau tulpini cu risc oncogenic scazut.

Află mai multe despre pachetele medicale oferite de Clinica Eminescu 100.

Clasificare

1. a) Tulpini cu risc oncogenic scazut

• Cele mai frecvente tulpini sunt 6 si 11, responsabile de 90% din papiloamele aparute la nivel genital
• Sunt virusuri care nu au potential cancerigen deoarece nu au actiune la nivelul ADN-ului celulei
• Sunt asociate cu leziunile benigne precum condiloamele genitale (condiloame acuminate) si modificari cervicale minime
• Infectiile cu risc scazut sunt tranzitorii, sistemul imun al gazdei curatandu-le complet in decurs de cativa ani
• Alte tulpini : 42, 43 si 44

1. b) Tulpini cu risc oncogenic crescut

• Cele mai frecvente tulpini sunt 16 si 18, responsabile de majoritatea cazurilor de cancer de col uterin
• Sunt virusuri care au capacitatea de a se integra in ADN-ul celulei gazda si le disturba functionarea normal ducand la cresterea necontrolata a celulelor afectate
• Cancerele asociate acestor tulpini sunt cancerele cervicale, cancere vulvare, peniene si anale, cancere orofaringiene
• Aceste infectii nu pot fi inlaturate de sistemul imun si ajung sa devina infectii persistente ceea ce duce la displazii si ulterior la neoplasme
• Alte tulpini : 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 si 59

Patogeneza implicata in aparitia cancerului de col uterin

1. a) Patrunderea virusului in organism – o data ajuns la nivelul gazdei, acest virus invadeaza stratul celular bazal strecurandu-se prin leziunile prezente pe piele sau mucoasa. Acest agent patogen afecteaza keratinocitele, principalele tipuri de celule de la nivelul pielii.
2. b) Replicarea virala – dupa infectarea celulelor, virusul se foloseste de mecanismul de replicare al acestor celule pentru a dubla ADN-ul propriu. Acesta este un pas critic in ciclul de viata al virusului deoarece asa se asigura producerea de noi copii ale HPV-ului ce se vor raspandi si vor invada alte keratinocyte. Prin dublarea ADN-ului, virusul genereaza multiple exemplare ale informatiei lui genetice care vor face parte din noile particule virale (virioni). Virionii sunt responsabili de infectia persistenta, invadand constant celulele invecinate unde se reia procesul mai sus mentionat.
3. c) Afectarea controlului ciclului celular are loc in urma replicarii virale. Noua informatie genetica integrata in celula o va determina pe aceasta sa secrete doua noi proteine (E6 si E7). Aceste proteine sunt responsabile de supravietuirea unor celule “defecte” (prin degradarea proteinei p53 denumita si factorul de supresie tumoral), inhiba mecanismul care le distruge si stimuleaza diviziunea celulara intr-un mod incontrolabil ducand la o multiplicare excesiva a celulelor anormale (displazie celulara). In timp prin persistenta infectiei cu HPV si acumularea acestor celule defectuase se va ajunge la dezvoltarea unui cancer cervical.
4. d) Persistenta infectiei – daca majoritatea infectiilor cu tulpini noncancerigene sunt inlaturate de sistemul imun, ei bine cele cu risc crescut nu pot fi combatute de organism. HPV-ul a evoluat considerabil si este capabil sa evite sistemul imun prin scaderea raspunsului la interferon si limitarea productiei de antigene virale, astfel ascunzandu-se de mecanismele de “curatare” ale corpului.
5. e) Evolutia catre neoplazie – persistenta infectiei cu HPV va duce la mecanismele mai sus mentionate (afectarea ciclului celular) ce sunt responsabile de aparitia initial a displaziei si ulterior a cancerului cervical.

Afectiuni benigne asociate infectiei cu HPV

11. a) Condiloame acuminate (negi genitali) asociate infectiei cu tulpinile 6 si 11. Sunt formatiuni supradenivelate cutanate genitale sau perianale ce pot provoca un discomfort dureros sau sa jeneze pur si simplu estetic . Se pot elimina cu laser sau chirurgical, interventia fiind una minim invaziva.
12. b) Papiloame de tract respirator cauzate de tulpinile 6 si 11 cel mai frecvent. Au aspectul unor negi, sunt localizate la nivelul aparatului respirator iar daca apar la nivel laringian pot duce la tulburari respiratorii.
13. c) Negi cutanati produsi de tulpinile 1, 2 sau 4.

Factori de risc ce pot declansa aceasta infectie

1. a) Coinfectia cu agenti patogeni precum Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Herpes Simplex Virus tip 2 (HSV2), Mycoplasma genitalium, HIV, Cytomegalovirus, Virusul Hepatitic B si C. Aceste infectii in asociere cu o infectie HPV persistenta poate creste riscul de a dezvolta o neoplazie cervicala prin afectarea sistemului imun, provocand o inflamatie cronica ce amplifica potentialul cancerigen al HPV-ului. 

• Metode de preventie ale acestor boli presupun un contact sexual protejat, controale ginecologice periodice in cadrul carora se va face un examen clinic si se va preleva o proba pentru examenul bacteriologic, unde vor fi identificati potentialii agenti patogeni si autoevalurea propriei stari de sanatate pentru a observa eventualele modificari (de aspect sau ale starii generale).

1. c) Factori genetici 

• Variatii ale genelor sistemului imun – afectarea genelor HLA si ale citokinelor pot provoca un raspuns deficitar al sistemului imun in infectia cu HPV
• Mutatii ale genelor responsabile de repararea ADN-ului celular
• Mutatii oncogenetice ce vor provoca o crestere incontrolabila a numarului de celule
• Mutatii ale genelor supresoare de tumori 
• Activitate telomerazica afectata ce va duce la o imbatranire mai lenta a celulelor canceroase si astfel vor persista o perioada mai lunga
• Modificari epigenetice ce duc la o crestere a susceptibilitatii de a dezvolta un cancer
• Sindroame ereditare precum sindromul Lynch si sindromul Li-Fraumeni care vor determina aparitia mai multor tipuri de cancere, printre care si cel cervical

1. d) Disbioza microbiotei cervicovaginale – dezechilibrul microbiotei, precum un nivel scazut al Lactobacililor (bacterii benefice) si un nivel crescut al bacteriilor daunatoare, contribuie la creearea unui mediu propice de dezvoltare al infectiei cu HPV.
2. e) Deficite nutritionale – o dieta saraca in vitamine si minerale esentiale precum folatii, vitamina A si vitamina C, poate compromite abilitatea sistemului imun de a contracara o infectie cu HPV. In plus, o dieta inadecvata va afecta capacitatea organismului de a repara celulele defecte.
3. f) Comorbiditati – anumite afectiuni precum HIV/SIDA, diabetul zaharat, tratamente imunosupresive (chemoterapia) afecteaza abilitatea organismului de a “curata” infectia cu HPV ducand la persistenta acesteia si exista o sansa mai mare de dezvoltare a cancerului cervical.
4. g) Fumatul – consumul de tutun sub orice forma duce la slabirea sistemului imun, creste vulnerabilitatea colului uterin la posibile infectii iar prin arderea tigaretei sunt eliberati numerosi agenti cancerigeni ce afecteaza in mod direct celulele colului uterin si capacitatea de aparare impotriva HPV.
5. h) Activitate sexual inceputa la o varsta mica si multiplii parteneri sexuali prin cresterea expunerii la HPV si ulterior infectia cu HPV.
6. i) Scaderea raspunsului imun o data cu inaintarea in varsta.

Transmitera are loc prin contact direct.

Urmatoarele sunt mecanismele principale de transmitere:

1. a) Contactul sexual neprotejat (inclusive oral si anal), cea mai frecventa cale de transmitere
2. b) Contact tegumentar direct cu zonele infectate (mai rar)
3. c) Perinatala in timpul nasterii naturale. Daca mama prezinta infectia, la trecerea copilului prin canalul vaginal acesta se poate infecta. Aceasta cale de transmitere este incriminata in aparitia papiloamelor respiratorii recurente la copii.

Simptome

Infectia cu HPV este una silentioasa, in stadii incipiente simptomatologia fiind absenta. Aceasta trasatura evidentiaza necesitatea controalelor ginecologice regulate si efectuarea testelor periodice pentru identificarea infectiei si a leziunilor precanceroase.

1. a) Simptomatologie incipienta

• Sangerare vaginala ce poate fi prezenta dupa un contact sexual, intre menstruatii sau postmenopauza
• Secretii vaginale anormale cu un aspect apos, sangeriu acompaniate de un miros neobisnuit
• Durere pelvina ce poate fi perceputa ca un discomfort in aceasta regiune, mai ales dupa un contact sexual

1. b) Simptomatologie tardiva – prezenta adesea in cazul evolutiei catre o neoplazie

• Durere persistenta la nivel pelvin si abdominal cu caracter constrictiv, senzatie de balonare sau constipatie
• Tulburari la urinare, picioare umflate si dureri de spate pot fi semnele unui cancer extins la structurile adiacente colului

Diagnosticul infectiei HPV este unul de laborator

1. a) Testul Babes-Papanicolau – in cadrul unei examinari ginecologice se recolteaza celule de la nivelul colului si se studiaza microscopic pentru identificarea posibilelor anomalii celulare (celule precanceroase)
2. b) Testare HPV – daca la examinarea precedenta se identifica celule precanceroase urmatorul pas este genotiparea HPV in vederea identificarii tulpinei (se cauta tulpinile cu potential cancerigen crescut) pentru stabilirea unui plan de tratament adecvat
3. c) Colposcopie si biopsie – in momentul identificarii anomaliilor celulare se va efectua o colposcopie (procedura ce presupune introducere la nivelul colului uterin a unui colposcop care permite vizualizarea in detaliu a cervixului). In momentul vizualizarii zonelor suspecte se va preleva o mostra de tesut pentru analiza anatomopatologica
4. d) Chiuretaj endocervical – este o procedura de diagnostic si in acelasi timp curativa. Se va chiureta de la nivelul canalului cervical tot tesutul suspicionat a fi canceros si se va trimite la analiza anatomopatologica unde se va stabili daca a fost inlaturata toata zona precanceroasa sau sunt necesare interventii ulterioare

Tratamentul nu este unul general valabil pentru orice tip de infectie, fiind importanta tulpina.

Astfel avem urmatoarele optiuni terapeutice in functie de patologie :

1. a) Condiloamele genitale si negii tegumentari (HPV 6 si 11 cel mai frecvent)

• Tratament topic cu imiquimod, podofilotoxina sau cauterizarea chimica cu acidul tricloroacetic si acidul bicloroacetic
• Tratament interventional

– Crioterapie ce presupune ighetarea negilor cu azot lichid

– Electrocauterizarea care arde negii cu curent electric

 – Laserterapia care utilizeaza lumina de intensitate crescuta

– Chirurgie excizionala pentru negii de dimensiuni mari sau care recidiveaza

1. b) Leziuni precanceroase (cervicale, anale sau alte neoplazii cauzate de HPV 16 si 18 cel mai uzual)

• Excizia cu ansa electrochirurgicala ce inlatura tesutul cervical anormal
• Conizatia cu bisturiu rece ce inlatura tesutul cervical cu celule precanceroase
• Terapia cu laser sau crioterapia ce distrug celulele precanceroase

1. c) Cancerul de col uterin

• Chirurgie pentru inlaturarea tumorii
• Radioterapie ce tinteste celulele canceroase
• Chemoterapie ce implica tratament medicamentos cu agenti anticancerosi
• Imunoterapie

Preventie

27. a) Vaccinare anti HPV – OMS si CDC recomanda vaccinarea cat mai timpurie (9-14 ani) pentru un raspuns imun cat mai puternic si eficient. Desigur ca si vaccinarea dupa varsta de 14 ani este puternic incurajata si are de asemenea o eficienta dovedita in combaterea infectiei cu tulpinile cancerigene HPV, eficienta cea mai mica fiind dupa varsta de 27. Vaccinarea este 100% eficienta in combaterea infectiei cu tulpinile cancerigene HPV daca este administrat inainte de expunerea la acest virus si are o eficienta de 90%-95% in prevenirea cancerului de col uterin.
28. b) Screeningul periodic conform recomandarilor in functie de varsta chiar daca ai administrat vaccinul HPV.

Recidiva are loc atunci cand:

1. a) Virusul se reactiveaza dupa o perioada dormanda. Fata de alte virusuri, acesta poate persista in stratul bazal sub forma latenta si se poate reactiva atunci cand sistemul imun este supresat sau apar schimbari hormonale.
2. b) Leziunile precanceroase nu au fost inlaturate complet. De aceea sunt necesare controale mai frecvente dupa tratament pentru a verifica daca infectia a fost inlaturata integral.
3. c) Are loc o reinfectare cu alte tulpini. O persoana purtatoare de mai multe tulpini HPV are un risc crescut de aparitie a complicatiilor si esec al tratamentului.

Află mai multe despre pachetele medicale oferite de Clinica Eminescu 100.

Bibliografie

1 – Smith, J. D., & Brown, A. L. (2021). Advances in the Molecular Pathogenesis of Human Papillomavirus Infection. Journal of Medical Microbiology, 70(4), 457–469.

2 – Luvián-Morales, Gutiérrez-Enríquez, Granados-García, and Torres-Poveda (2024). „Risk factors for the development of cervical cancer: analysis of the evidence.” Frontiers in Public Health, 12: 102.

3 – Magalhães, G. M., Vieira, E. C., Garcia, L. C., De Carvalho-Leite, M. L. R., Guedes, A. C. M., & Araújo, M. G. (2021). Update on human papilloma virus – part I: epidemiology, pathogenesis, and clinical spectrum. Anais Brasileiros de Dermatologia, 96(1), 1–16.         

4 – McCormack, M., et al. (2024). *New cervical cancer treatment regime ‘cuts risk of dying by 40%’*. The Guardian.

5 – Zhang, Y., Wang, Y., Li, M., et al. (2023). Persistent HPV infection after conization of cervical intraepithelial neoplasia: A systematic review and meta-analysis. BMC Women’s Health, 23(1), 23.