Acneea

Acneea este o afectiune dermatologica cronica ce are la baza inflamatia anumitor structuri de la nivelul pielii, mai exact al glandelor sebacee (structuri situate la baza firelor de par care secreta un produs grasos numit sebum). Aceasta conditie medicala duce la formarea de comedoane, papule, pustule, noduli si uneori chisturi. Modificarile mentionate vor aparea cu predominanta la nivelul pielii din zonele unde exista un numar mai mare de glande sebacee precum: fata, piept, spate, si sunt mai frecvent intalnite in randul populatiei adolescentine la care stimulul androgenic asupra acestor glande este ridicat.

Cauzele si mecanismele implicate in aparitia acneei

Hipersecretie de sebum

Sub stimulul hormonilor androgeni (dihidrotestosteron in mod special), glandele sebacee sunt stimulate sa secrete o cantitate crescuta de sebum. Productia acestor hormoni este accelerata in timpul pubertatii si adolescentei, iar glandele sebacee se hipertrofiaza (se maresc) si isi cresc productia de sebum, care este un mediu prosper pentru cresterea si dezvoltarea microbilor.

Keratinizare foliculara anormala

Keratinocitele (celulele principale din structura pielii si a canalului folicular unde se afla glandele sebacee) nu se mai maturizeaza, din aceasta cauza nu se exfoliaza corect, raman lipite intre ele si se acumuleaza la nivelul foliculului pilos. In asociere cu acumularea anormala de keratina si sebum, keratinocitele vor obtura canalul folicular, impiedicand eliminarea sebumului la nivelul pielii.

Formarea comedoanelor

In momentul in care sebumul nu se mai poate drena la exterior datorita blocajului, se va acumula in interiorul foliculului si va forma comedoanele. Acestea sunt de doua tipuri:

• Comedoane deschise – punctele negre (aspect datorat oxidarii sebumului de la suprafata pielii)
• Comedoane inchise – punctele albe

Colonizarea comedoanelor cu Cutibacterium acnes

Mediul format in interiorul comedoanelor (cu continut scazut de oxigen si bogat in grasimi) este unul prosper pentru aceste bacterii anaerobe gram-pozitive. Cutibacteriile produc o lipaza care „rupe” grasimile din sebum si formeaza noi compusi (acizi grasi liberi) care au efect proinflamator.

Raspuns inflamator

Actiunea Cutibacterium acnes de la nivelul comedoanelor duce la eliberarea de citokine proinflamatorii, rezultand leziuni papulare, pustulare, nodulare sau chistice, in functie de adancimea foliculului afectat si de gravitatea inflamatiei.

Factori de risc

Factori genetici – predispozitia genetica ce influenteaza :

• Activitatea glandelor sebacee
• Sensibilitatea receptorilor androgenici
• Comportamentul keratinocitelor
• Raspuns inflamator la citokine

Factori hormonali :

• Pe parcursul pubertatii cand secretia de androgeni este crescuta si glandele sebacee sunt stimulate sa produca mai mult sebum
• Sindromul ovarelor polichistice unde exista un dezechilibru hormonal (hiperandrogenism)
• Premenstrual are loc o exacerbare a acneei in timpul fazei luteale cand se inverseaza raportul progesteron/androgeni
• Hiperplazie congenitala adrenala – patologie care consta in producerea excesiva a hormonilor androgeni la nivel adrenal
• Creme sau substante ce contin hormoni androgeni sau steroizi anabolici aplicate la nivelul pielii
• Sindromul Cushing responsabil de o hipercortizolemie si stimularea glandelor sebacee

Factori dietetici

• Diete care au raportul indice glicemic/incarcatura glicemica ridicat. Aceste alimente cresc nivelul de insulina si de IGF-1 (factorul de crestere de tip insulinic 1) care stimuleaza la randul lor productia de sebum, sinteza de hormoni androgeni si inmultirea keratinocitelor.
• Produse lactate, mai ales laptele degresat
• Suplimente proteice obtinute din zer

Factori externi

• Frictiune provocata prin frecarea tegumentului de anumite materiale ( ex: casti de protectie, masti, gulere)
• Produse cosmetice care se acumuleaza in pori si produc un blocaj suplimentar al foliculilor
• Expunere la factori poluanti precum uleiuri, hidrocarburi halogenate sau gudron

Tratamente medicamentoase

• Steroizi sistemici (sub forma de comprimate orale) sau topici
• Tratament hormonal
• Anticonvulsivante – Fenitoina
• Antituberculostatice – Izoniazida, Rifampicina
• Exces de vitamina B12
• Tratament psihotrop cu litiu
• Inhibitori ai receptorilor pentru crestere epiteliai (EGFR) – Cetuximab, Erlotinib

Alti factori

• Stresul care stimuleaza productia CRH-ului, ACTH-ului si cortizolului care vor stimula glandele sebacee
• Fumatul a fost implicat in aparitia comedoanelor la femeile adulte. consumul de produse cu tutun a fost corelat cu aparitia stresului oxidativ si alterarea keratinizarii
• Anumite tulpini de Cutibacterium acnes au potential inflamator mai ridicat
• Disbioza de la nivelul pielii poate contribui la inflamatia persistenta

Diagnostic

1.Diagnosticul clinic trebuie sa cuprinda urmatoarele:

Istoric medical

• Istoricul menstrual
• Tipul de creme si cosmetice utilizate
• Tratamente medicamentoase urmate de catre pacient
• Istoric familiar

Tipul leziunii

• Comedoane care pot fi inchise (puncte albe) sau deschise (puncte negre)
• Papule = leziuni proeminente de dimensiuni mici si de culoare roz/rosie
• Pustule = papule care au un continut lichidian purulent
• Noduli = leziuni dureroase, solide reliefate la nivelul superficial al pielii
• Chisturi = leziuni situate in profunzimea pielii cu continut purulent

Localizarea

• Facial
• Piept
• Spate

1. Severitatea inflamatiei se calculeaza cu ajutorul Sistemului Global de Evaluare a Acneei. 

• Pentru a obtine scorul leziunilor cu ajutorul acestui sistem, regiunile afectate se vor imparti in 6 zone (frunte, obraz stang, obraz drept, nas, barbie, piept+spate) 
• Se va acorda pentru fiecare zona o valoare multiplicativa : fata-2, obraz stang-2, obraz drept-2, nas-1, barbie-1, piept si spate-3
• Se va evalua tipul de leziune din fiecare zona delimitata mai sus si se vor acorda urmatoarele scoruri : 0 daca nu este nici o leziune, 1 daca sunt prezente comedoane deschise/inchise, 2 pentru papule, 3 pentru pustule si 4 in caz de noduli. Aceste valori se innmultesc cu factorii multiplicativi mentionati mai sus si se va obtine un scor care va indica severitatea afectiunii.
• Scorul obtinut va incadra acneea la una dintre cele 4 categorii de severitate: usoara (1-18 puncte), moderata (19-30 de puncte), severa (31-38 de puncte) si foarte severa peste 39 de puncte)

2. Diagnostic paraclinic de laborator

Profilul hormonilor sexuali

• Testosteronul liber si total pentru detectarea unui hiperandrogenism
• Dehidroepiandrosteron-sulfat (un hormon precursor al hormonilor steroidieni) pentru a evalua productia adrenala de hormoni androgeni
• Androstendionul (precursor al testosteronului) cu valoare crescuta in Sindromul Ovarelor Polichistice
• Raportul LH/FSH > 2:1 sugestiv pentru un Sindrom al Ovarelor Polichistice
• 17-hidroxiprogesteronul dozat pentru screeningul unei hiperplazii adrenale congenitale
• Proclactina care are valori crescute in caz de hiperprolactinemie si poate stimula nivelul hormonilor androgeni

Profil hormonal tiroidian

• TSH
• FT3 si FT4

1. Panel metabolic (mai ales in caz de suspiciune Sindromului Ovarelor Polichistice)

• Glicemie a jeun
• Insulina
• HbA1c
• Profil lipidic

Analiza microbiologica 

In caz de suspiciune a unei suprainfectii sau rezistenta la antibiotice se recomanda examen microbiologic din secretiile de la nivelul zonelor afectate pentru initierea unui tratament adecvat.

Tipuri de acnee

Acnee Rozacee

• Acest tip de inflamatie cronica a pielii este predominanta la  persoanele cu varsta cuprinsa intre 30-50 de ani
• Sunt prezente papule si pustule la nivelul nasului, obrazului, fruntii si barbiei
• Factori declansatori: caldura, expunere la soare, alcool, mancare picanta si stres
• Tratament topic: metronidazol, acid azaleic, ivermectin, brimonidina
• Tratament sistemic  doze scazute de doxiciclina (40mg/zi) pentru rolul anti-inflamator, isotretinoin

Acnee juvenila

• Aceasta categorie de acnee caracterizeaza populatia pediatrica si este impartita in urmatoarele subcategorii in functie de varsta:

• Acnee neonatala – apare intre 0-6 saptamani de viata
• Acnee infantila – intre 6 saptamani si 12 luni
• Acneea copilariei mijlocii – intre 1-7 ani (se poate suspiciona o pubertate precoce si sunt necesare investigatii suplimentare)
• Acnee preadolescentina – intre 7-12 ani , sau inaintea primului ciclu menstrual in cazul fetelor
• Acnee adolescentina – intre 12-18 ani
• Mecanismul de aparitie al acestui tip de acnee este: stimulul androgenic creste productia de sebum, foliculii si porii se blocheaza formandu-se comedoane, se colonizeaza cu Cutibacterium acnes si are loc un proces inflamator local
• Leziuni caracteristice: initial comedoane(inchise/deschise) ce se transforma in papule, pustule sau noduli la nivelul fruntii, nasului, obrajilor. Se pot extinde la nivelul zonelor invecinate.
• Tratamentul comedoanelor: retinoizi topici, peroxid de benzoil
• Tratamentul papulelor/pustulelor: retinoizi topici+peroxid de benzoil+antibiotic local
• Tratamentul nodulilor/chisturilor: antibiotic oral, terapie hormonala, isotretinoin oral 

Acnee vulgara

• Este o afectiune inflamatorie severa a pielii ce apare in proportie de 85% in randul adolescentilor odata cu inceperea pubertatii
• Datorita schimbarilor hormonale fiziologice din timpul pubertatii exista un nivel crescut de sebum, hiperkeratinizare foliculara, colonizarea cu Cutibacterium acnes si raspuns inflamator local
• Leziuni caracteristice : comedoane deschise si inchise, papule, pustule, noduli si chisturi. In contextul acestui tip de acnee pot aparea leziuni cicatriciale cu un puternic impact emotional mai ales la aceasta categorie de varsta.
• Tratament topic (in cazul leziunilor usoare/moderate): retinoizi, peroxid de benzoil, antibiotice topice (clindamicina, eritomicina)
• Tratament oral (in cazul leziunilor severe): antibiotice (doxiciclina, minoxiciclina), terapie hormonala, isotretinoin
• Complicatii: hiperpigmentare post-inflamatorie, cicatrici si cheloide

Acnee de cauza hormonala

• Mai specifica pentru persoanele cu varsta intre 20-40 de ani
• Apar noduli si chisturi cu localizare profunda in piele ce pot provoca durere la nivelul respectiv
• Cauze fiziologice de aparitie:

• Pubertate
• Faza luteala a ciclului menstrual
• Sarcina
• Perimenopauza

• Cauze patologice de aparitie:

• Sindromul Ovarelor Polichistice
• Hiperplazie congenitala adrenala non-clasica
• Tumori secretoare de hormoni androgeni
• Sindrom Cushing
• Hiperprolactinemie

• Tratament topic: retinoizi, peroxid de benzoil
• Tratament sistemic in functie de patologia cauzala identificata

Acnee chistica

• Cel mai sever tip de acnee, intalnit mai frecvent in randul adolescentilor si tinerilor adulti. Exista o predominanta la baieti in randul adolescenilor, dar in randul adultilor procentul se inverseaza si este mai des intalnit la femei.
• Leziuni nodulare si chistice situate profund la nivelul pielii, cu continut purulent si durere locala.
• Mecanism de aparitie similar cu al acneei vulgare plus un raspuns inflamator mai sever care duce la ruptura peretelui folicular si aparitia leziunilor specifice
• Tratament de prima linie: isotretinoin oral (0.5-1mg/kg/zi timp de 6 luni)
• Tratamente secundare: creme cu retinoizi, antibiotice sistemice, tratamente hormonale

Impactul emotional in randul adolescentilor

Acneea fiind prezenta in randul majoritatii adolescentilor este frecvent neglijata, chiar daca este un factor ce influenteaza semnificativ stima de sine. In timpul acestei etape de dezvoltare, leziunile acneice vizibile afecteaza increderea in sine, produc anxietate si sentimentul de rusine. Aceste emotii pot duce la schimbari ale comportamentului precum izolare, evitarea contactului vizual, si reticenta de a participa la evenimente sociale.

 Studiile au demonstrat ca exista o legatura intre prezenta acneei si dezvoltarea tulburarilor mentale precum depresia si anxietatea. Astfel este necesar sa abordam tulburarile psihice care apar si sa apelam la un specialist pentru un plan de tratament adecvat.

Intrebari frecvente

Daca am tratat cu succes acneea, aceasta poate reaparea?

Da, acneea tratata poate reaparea. Urmatoarele cauze sunt motivul unei posibile recidive: factorul cauzal sa persiste (fluctuatia hormonala de exemplu), oprirea tratamentului (uneori este necesar un tratament de lunga durata), schimbarea factorilor de mediu si posibilitatea aparitiei unui alt tip de acnee ce necesita schimbarea tratamentului.

Se poate ca acneea sa treaca de la sine fara a apela la un tratament?

Da, in mod special acneea usoara si acneea cauzata de hormonii din timpul pubertatii poate remite o data cu depasirea acestei etape de varsta.

Daca sunt adult pot sa am acnee?

Da, deoarece multi factori declansatori ai acestei afectiuni dermatologice sunt prezenti si in randul adultilor (fluctuatii hormonale, stresul, produsele cosmetice neadecvate, dieta bogata in grasimi, factori de mediu favorizanti).

Se poate trata acneea la un cabinet cosmetologic?

Nu in totalitate si eficienta acestor tratamente este strans legata de tipul de leziuni acneice. Comedoanele deschise si inchise care constituie o forma usoara de acnee pot fi gestionate in cadrul unor tratamente cosmetologice care au mai mult un rol suportiv decat curativ.

Expunerea la soare poate vindeca sau ameliora acneea?

Aceasta idee este una preconceputa deoarece intr-o  prima etapa expunerea la soare poate ameliora aspectul pielii dand falsa senzatia de vindecare (prin bronzare, roseata si inflamatia nu mai sunt asa de evidente). Pe termen indelungat razele UV duc la uscarea pielii si astfel se va stimula productia excesiva de sebum si agravarea leziunilor initiale.

Bibliografie

1 –  Hazarika, N. (2021). Acne vulgaris: new evidence in pathogenesis and future modalities of treatment. Journal of Dermatological Treatment, 32(3), 277–285. 

2 – Heng, A. H. S., & Chew, F. T. (2020). Systematic review of the epidemiology of acne vulgaris. Scientific Reports, 10, 5754.

3 – Alghamdi, K. M., Alharbi, M. A., & Alzahrani, Y. A. (2024). Acne vulgaris: A review of the pathophysiology, treatment, and recent nanotechnology-based advances. International Journal of Nanomedicine, 19, 2053–2074.

4 – Gollnick, H., & Zouboulis, C. C. (2024). Exploring acne treatments: From pathophysiological mechanisms to emerging therapies. International Journal of Molecular Sciences, 25(10), 5302.