Umărul dureros (periartrita scapulo-humerală)

Aspecte generale

Articulația umărului este o structură complexă, formată din două articulații principale (articulația gleno-humerală, acromio-claviculară), la care se adaugă articulațiile sterno-claviculară, scapulo-toracică și bursa subacromio-deltoidiana. Articulația umărului este acoperită de o structura musculo-tendinoasă denumită manșon al rotatorilor, ce reprezintă un complex muscular format din mușchii supraspinos, subscapular, subspinos și micul rotund, ce asigura stabilitatea și mobilitatea umărului. Datorită acestor particulatitati anatomice, umărul reprezintă cea mai mobilă articulație a corpului uman și din acest motiv este și cea mai instabilă.

Umărul dureros cronic reprezintă a doua cauză de prezentare la reumatologie /recuperare medicală, după suferințele coloanei vertebrale, leziunile degenerative ale umărului afectând mai mult de 30% din populația cu vârstă de peste 50 de ani, procentul crescând o dată cu vârsta .

Periartrita scapulo-humerală se definește ca un sindrom caracterizat prin durere, impotență funcțională a umărului (limitarea antalgică a mișcărilor) și redoare articulară, simptome asociate în mod variabil , în funcție de structurile periarticulare afectate (mușchi, tendoane, ligamente, capsulă articulară).

Periartrita scapulo-humerală se clasifică în trei forme clinice:

– umărul dureros simplu
– umărul dureros mixt
– umărul blocat/înghețat („frozen shoulder”)

La acestea se poate adăuga și umărul pseudo-paralitic (ruptura manșonului rotatorilor).

Substratul durerilor la nivelul umărului îl reprezintă tenosinovitele, tendinitele, bursitele, terminologie ce denumește inflamația tecilor sinoviale care îmbracă tendoanele mușchilor, inflamația inserției tendoanelor pe os, respectiv a burselor (structuri similare unor „pungi” cu lichid, plasate între mușchi, tendoane, ligamente și oase, rolul lor fiind reducerea frecării între structurile anatomice, în timpul mișcărilor).

Simptome și evoluție

Durerea de intensitate variabilă este principalul simptom ce determină pacientul să se prezinte la medic. În tendinitele acute, debutul este brusc, cu durere de intensitate mare, accentuată la mișcări. Treptat mobilitatea devine limitată antalgic (mișcările scad în amplitudine, datorită exacerbării durerilor).

Tendinita de mușchi supraspinos este cea mai frecventă afecțiune din cadrul sindromului umărului dureros simplu, durerea fiind localizată în regiunea antero-laterală a brațului (la nivelul muschiului deltoid). Tendinita de supraspinos se poate însoți de tendinita bicipitală, aceasta reprezentând inflamația tendonului capătului lung al bicepsului la trecerea sa prin șanțul bicipital, durerea fiind localizată în regiunea anterioară a umărului, cu iradiere în biceps. În ambele situații descrise este posibilă asocierea cu sindromul de impingement sau compresie acromiala, ce reprezintă cauza cronicizării durerilor. O entitate clinică aparte, este tendinita calcifiantă, ce se formează prin depunerea de cristale de hidroxiapatita la nivelul tendonului muschiului supraspinos. Aceasta se poate însoți de apariția unei bursite subacromiale.

Umărul dureros mixt se caracterizează prin durere, redoare articulară și contractură musculară antalgică a mușchilor rotatori, flexori și abductori ai umărului.

Umărul blocat/ înghețat este consecința capsulitei retractile/adezive și apare în general după vârsta de 40 de ani, simptomatolgia fiind caracterizată inițial prin durere la mișcare, iar într-o etapă ulterioară durere la repaus și în timpul nopții, mobilitatea umărului devenind limitată progresiv, astfel instalându-se redoarea articulară. Răspunsul la tratament este diferit, la fel și durata evoluției, în anumite cazuri fiind posibilă vindecarea spontană, chiar și după 1 an. Evoluția diferă în funcție de momentul prezentarii la medic. Când tratamentul este inițiat după aproximativ două-trei luni de la debutul simptomatologiei, recuperarea funcțională este mai dificilă, din cauza instalării contracturilor/ retracturilor musculo-tendinoase și ligamentare, fibrozelor musculare, hipotrofiei musculaturii umărului.

Umărul pseudo-paralitic reprezintă ruptura parțială/ completă a manșonului rotatorilor; la tineri survine posttraumatic, în timp ce la vârstnici apare în contextul poliartritei reumatoide sau după injectări repetate de preparate cortizonice locale.

Cauzele umărului dureros* diferă, în funcție de vârsta pacientului, astfel:

– la tineri: anumite traumatisme locale ce pot determina instabilitate gleno-humerală
– la vârsta medie: uzura mecanică a tendoanelor manșonului rotatorilor (indiferent de utilizarea excesivă sau nu a brațului)
– la vârstnici: modificările degenerative

Alte cauze de periartrită a umărului sunt: anumite sporturi (voley, badminton, polo pe apă, aruncarea discului, tenis, basket, gimnastică artistică) sau activități profesionale fizice care suprasolicită umărul; boli inflamatorii (poliartrita reumatoidă), boli metabolice (diabet zaharat, dislipidemii), boli tiroidiene, background-ul psiho-somatic sau așa-numită „personalitate periartritică”(pacient cu un prag al durerii foarte coborât, depresiv, anxios), sindromul de oboseală cronică de asemenea poate modifica pragul sensibilității dureroase.

Diagnosticul pozitiv în periartrita scapulo-humerală este clinic și imagistic.

Diagnosticul clinic se stabilește pe baza simptomatologiei descrisă de pacient, coroborată cu examinarea obiectivă de către medicul de specialitate: se observă sensibilitate la palparea regiunii antero-laterale a umărului, fiind posibilă și prezența unei tumefacții locale (bursită). Se testează mobilitatea activă și pasivă în articulația umărului, observând cu atenție mișcarea care declanșează durerea.

Diagnosticul imagistic se bazează pe echografia musculo-scheletală, rezonanța magnetică nucleară, tomografia computerizată, care oferă informații precise despre toate componentele articulare, ligamente, mușchi, tendoane. Examenul radiologic în periartrita umarului este in general normal, aceste structuri musulo-tendinoase nefiind vizibile la expunerea la radiații Roentgen, însă pot fi decelate modificările articulare de tip degenerativ (de exemplu artroza acromio-claviculară, calcificările periarticulare).

Tratamentul umărului dureros* este medical și chirurgical (în rupturile de manșon al rotatorilor).

1. *Tratamentul medical* constă în terapii antalgice, decontracturante și recuperatorii.

1. Terapii antalgice

Medicația antialgică, antiinflamatorie se administrează pe cale sistemică sau prin infiltrații locale în structurile periarticulare (corticosteroizi topici). Dozele vor fi adaptate în funcție de comorbiditatile pacientului (boli cardio-vasculare, boli digestive, patologie renală, etc.)

Crioterapia locală se aplică în scopul reducerii inflamației și ameliorării durerii.

Electroterapia constă în aplicarea de curenți de diferite frecvențe, precum: galvanizarea, curenții diadinamici, curenții interferențiali, TENS-ul (stimularea electrică nervoasă transcutanată), ultrasonoforeza, laserterapia, shock-wave therapy-ESWT (terapia cu unde de șoc extracorporeale, indicată în special pentru tratamentul tendinitelor calcifiante). Seria de proceduri fizicale durează în medie 10 zile, cu o frecvență zilnică, efectele favorabile asupra durerii și inflamației locale, fiind vizibile după primele 3-4 ședințe. De aceea este importanta continuitatea în tratament (evitarea întreruperii seriei de poceduri).

Imobilizarea umărului în orteză

Orteza este un dispozitiv extern, aplicat pentru prevenția sau corecția anumitor disfuncții ale unui segment al corpului, prin reducerea încărcării axiale, în scopul refacerii funcționale a segmentului respectiv („ortho” în limba greacă = a îndrepta/a corecta). Imobilizăm umărul pentru a pune în repaus selectiv articulația, menținând brațul lipit de trunchi, lăsând libere celelalte articulații și evitând astfel instalarea redorilor articulare, a tulburărilor circulatorii și senzitive, sau a disfuncțiilor musculare.

Este de evitat imobilizarea prelungită, pentru a preîntâmpina hipotrofia musculară, retracția capsulară, apariția edemului țesuturilor. Putem contracara însă aceste efecte negative, prin inițierea încă din prima săptămână a exercițiilor fizice active (în cadrul unui program de kinetoterapie).

Kinesio-taping-ul reprezintă aplicarea unor benzi adezive pe zonele afectate, pentru a facilita descărcarea articulară, favorizând refacerea structurilor musculo-tendinoase.

1. Terapia decontracturantă (miorelaxantă):

Masajul decontracturant determină activarea circulației locale, vasodilatație, favorizând astfel cicatrizarea tendoanelor afectate.

1. Kinetoterapie (terapie prin mișcare), aceasta reprezentând baza recuperării în orice afecțiune a aparatului locomotor. Sunt utile minim 10-15 ședințe de kinetoterapie, în funcție de gravitatea leziunilor umărului. Frecvența ședințelor ar trebui să fie zilnică.

Obiectivele kinetoterapiei în recuperarea periartritelor umărului sunt:

1. ameliorarea durerilor
2. reducerea impotenței funcționale (gradul de limitare a mobilității umărului), prin mobilizări active, pasive și pasivo-active, pentru a redobândi treptat amplitudinea în mișcări.
3. refacerea tonusului musculaturii umărului, pentru a stabiliza articulația; se vor efectua inițial exerciții de tip izometric și ulterior exerciții izokinetice, cu rezistențe. Exercițiile terapeutice active trebuie inițiate din prima săptămână de la debutul simptomelor, simultan cu administrarea de antialgice și efectuarea procedurilor fizice. Ședințele de kinetoterapie, vor fi precedate de termoterapia locală, ce constă în aplicarea de proceduri calde (parafină), cu rol în ameliorarea durerile și îmbunătățirea mobilității articulare. Aceleași efecte se pot obține și prin hidrokinetoterapie (exerciții fizice efectuate în apă caldă).

1. *Tratamentul chirurgical* reprezintă soluția finală în anumite situații în care se constată eșecul terapiei medicale (în rupturile parțiale profunde ale manșonului rotatorilor, fără ameliorare după 6 luni de tratament medical). De asemenea, rupturile masive de coafă a rotatorilor au indicație chirurgicală imediată, recuperare postoperatorie fiind foarte importantă în aceste cazuri.

Profilaxia secundară a umărului (măsuri de prevenție a recidivelor):

1. conștientizarea și corectarea posturilor vicioase la birou/computer: de evitat atitudinea cifotică, cu proiecția anterioară a umerilor
2. se va evita ridicarea/purtarea de greutăți/rezistențe pe umărul afectat; repartizarea in mod egal a greutăților in ambele mâini, atunci cand acestea depașesc 4 kg
3. se vor evita posturile monotone prelungite (decubitul lateral cu sprijin pe umărul afectat)
4. evitarea traumatismelor umărului (căderile, lovirile, etc.)
5. evitarea sporturilor care presupun mișcări repetitive, gesturi de forță sau mare amplitudine a mișcărilor, cum ar fi: tenisul, badmintonul, voleiul, body building-ul, ridicarea de haltere.
6. repetarea constantă a programului de exerciții învățate la ședințele de kinetoterapie
7. efectuarea periodică a tratamentului fizioterapic, precum și a curelor balneare, într-una din stațiunile cu profil reumatic: Călimănești, Amara, Techirghiol, Mangalia, Eforie Nord, Felix, Herculane, Vatra Dornei.