Nevralgia cervico-brahială

Nevralgia cervico-brahială reprezintă un sindrom complex, caracterizat prin dureri cervicale iradiate pe membrul superior, interesând o rădăcină nervoasă cervicală.

*Cauzele nevralgiei cervico-brahiale (NCB) sunt:*

1. compresia radiculară (a rădăcinii nervoase cervicale) în canalul spinal, prin hernierea discului intervertebral sau prezența unui osteofit orientat spre posterior.
2. compresia nervului prin intermediul unor procese degenerative cervicale (fără hernierea discului): osteofitele antero-posterioare vertebrale, hipertrofia articulațiilor interapofizare.

*Simptome și evoluție*

Debutul nevralgiei poate fi acut (prin hernie discală cervicală), în care discul a migrat în canalul spinal, sau un debut lent (în care discul nu a migrat) și apare după expunerea la frig, atunci când coloana este menținută în poziții monotone/ fixe prelungite, sau după microtraumatisme.

Durerea este localizată latero-cervical, spre membrul superior afectat, sau pe linia mediană și comportă mai multe aspecte:

– poate avea o intensitate constantă, fiind permanentă, cu iradiere în umăr, membrul superior, cot, până în degete, conform dermatomului respective (traiectul terminațiilor nervoase)
– poate fi inconstantă ca intensitate, evoluând uneori în pusee paroxistice de mare intensitate
– poate fi accentuată nocturn

Sindromul radicular explică iradierea durerii pe traiectul nervului și evoluează în trei stadii:

1. stadiul iritativ, caracterizat prin cervicalgii
2. stadiul compresiv: dureri însoțite de parestezii și abolirea sau diminuarea reflexelor osteo-tendinoase. Paresteziile urmează topografia dermatomală, astfel putând fi identificat în multe cazuri, discul intervertebral cervical afectat.
3. stadiul paretic: sunt prezente toate simptomele de mai sus, asociind deficit motor (senzație de slăbiciune/ oboseală musculară prin scăderea forței musculare, hipotrofie și hipotonie la nivelul grupelor musculare inervate de rădăcina nervoasă afectată).

Deficitul motor poate fi localizat la mâna, antebraț, foarte rar la braț.

Examenul clinic poate evidenția modificări de statică a coloanei cervicale (scolioză, anumite posturi antalgice precum înclinarea capului spre umărul dureros, proiecția anterioară a capului) și modificări în dinamică (limitarea mobilității coloanei cervicale).

Sindromul musculo-ligamentar se referă la contractura musculară antalgică, apariția ei fiind în cadrul unui mecanism reflex, de apărare la durere și se localizează latero-cervical, superior de omoplat (pe mușchiul trapez) și paravertebral toracal superior. NCB se poate asocia mai rar cu mielopatie, situație în care apar semne neurologice ce se pot extinde și la nivelul membrelor inferioare. O altă posibilă asociere este cu tulburările vasculare, datorate compresiei arterei vertebrale, ce se manifestă prin fenomene de ischemie cerebrală acută, la mișcări bruște de rotație/extensie a coloanei cervicale.

Evoluția NCB se poate întinde pe durata a 5-6 luni, după primele 4 săptămâni (faza acută), simptomele fiind parțial atenuate, trecând în stadiul subacut în următoarele 2-3 luni. Deși evoluția este trenantă, pot surveni și scurte perioade de remisiune spontană a durerilor.

*Diagnosticul pozitiv* se bazează pe simptomatologie (cervicalgia iradiată, paresteziile, deficitul motor, testul de elongație radiculară pozitiv) și pe investigațiile imagistice (radiografii, rezonanță magnetică nucleară, tomografia computerizată, mielografia). Examenul radiologic evidențiază modificări de tip degenerativ, ce pot fi implicate în pensarea/stenozarea unuia sau a mai multor spații intervertebrale cervicale. RMN-ul și CT-ul oferă informații precise asupra sediului afectării disco-radiculare, rădăcinii nervoase cervicale și măduvei spinării de la acel nivel. Analizele de laborator sunt utile pentru diagnosticul diferențial al nevralgiei cervico-brahiale, în anumite situații când acesta este mai dificil de efectuat.

*Diagnosticul diferențial* se face cu afecțiunile care mimează durerea iradiată pe membrul superior: sindromul umăr-mână, periartrita scapulo-humerală, sindromul de tunel carpian, epicondilita, neoplasmul de sân, leuconevraxita, spondilodiscita, tumori intramedulare, metastaze, sindromul de coastă cervicală, sd. Pancoast-Tobias (cu afectarea rădăcinii C8-T1).

*Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale* se bazează pe terapii medicale de lungă durată sau intervenție neurochirurgicală, indicația fiind în funcție de stadiul bolii.

În faza acută (primele 3-4 săptămâni), obiectivele tratamentului sunt: combaterea durerii, inflamației și contracturii musculare. Se recomandă imobilizarea coloanei cervicale în orteză (minerva), pentru a atenua durerea și a evita mișcările care pot agrava hernia discala. Orteza trebuie să fie aplicată corect și purtată 24 de ore din 24, atât în faza acută, cât și în cea subacută, fiind permisă scoaterea ei doar pentru igiena personală. De asemenea membrul superior poate fi susținut într-o eșarfă, pentru a evita tensionarea srtucturilor afectate.

Terapia medicamentoasă se bazează pe administrarea de antialgice, antiinflamatoare steroidiene/nonsteroidiene, miorelaxante, vasodilatatoare, neurotrope (complex de vitamine din grupul B, antioxidanți), sedative generale.

Terapia fizicală în această fază are ca obiective principale obținerea relaxării musculare și blocarea conductibilității nervoase, acestea putând fi realizate prin intermediul masajului cu cuburi de gheață. Electroterapia se va folosi cu precauție în această fază.

În faza subacută (la apx. 2-3 luni de la debut), obiectivele tratamentului sunt pe lângă continuarea măsurilor de combatere a durerii, contracturii musculare și inflamației, recuperarea deficitului motor și a tulburărilor de statică și dinamică cervicală. Complementar tratamentului medicamentos, terapia fizicala are un rol important în această fază.

Masajul este de doua tipuri: sedativ decontracturant la nivel cervico-brahial și paravertebral toracal sau trofic/tonizant în formele fruste de deficit motor al membrului superior.

Electroterapia constă în aplicația de curenți de joasă frecvență (diadinamici, TENS, Trabert, galvanic), medie frecvență (interferențiali), înaltă frecvență (diatermia, ultrasunetul). O serie de proceduri fizicale durează în medie 10 zile, cu o frecvență zilnică, efectele favorabile asupra durerii și inflamației locale, fiind vizibile după primele 4-5 ședințe, ca atare este importantă continuitatea în tratament.

Hidrotermoterapia generală constă în efectuarea de băi calde la apx. 37° C, timp de 20 de minute, pentru a induce relaxarea generală și a combate contracturile musculare locale.

Kinetoterapia are ca obiective:

1. corectarea tulburărilor de statică a coloanei cervicale
2. reechilibrarea tonusului grupelor musculare flexoare și extensoare paravertebrale cervicale.
3. refacerea mobilității coloanei cervicale

Pe lângă mobilizările pasive ale coloanei cervicale (cu pacientul în decubit dorsal, mișcările fiind executate lent în rotație, înclinare laterală, flexie-extensie), un rol important în relaxarea musculaturii paravertebrale cervicale îl au și tracțiunile cervicale continue/discontinue în ax, efectuate manual de către kinetoterapeut. Tracțiunile se pot realiza și mecanic, cu pacientul în poziție orizontală/ șezând, folosind aparate speciale de tracțiune sau montajul de scripeți.

În faza cronică, obiectivele tratamentului sunt aceleași cu cele din faza subacută, punând mai mare accent pe reabilitarea dinamicii coloanei cervicale și a echilibrului muscular loco-regional. Sunt indicate toate terapiile menționate mai sus, un rol important având masajul decontracturant (paravertebral cervico-toracal și la nivelul centurii scapulare), tracțiunile cervicale în ax, exercițiile terapeutice din cadrul programului de kinetoterapie și manipulările vertebrale (mobilizări pasive), efectuate de către kinetoterapeuți.

Tratamentul fizical-kinetic este contraindicat în anumite situații, de aceea este foarte important a se face diagnosticul diferențial al cervicalgiilor, terapia fizicala fiind de evitat în toate cazurile de mai jos:

– cervicalgiile determinate de traumatismele directe evidente
– la pacienții cu poliartrită reumatoidă, la care se suspicionează drept cauză a cervicalgiilor o fractură a apofizei odontoide/subluxație atlanto-axoidiană, la care se impune imobilizarea imediată în orteză cervicală
– cervicalgiile de cauză infecțioasă (meningită, osteomielită TBC)
– cervicalgiile de cauză neoplazică (în tumorile maligne)

Tratamentul neurochirurgical este rezervat cazurilor neresponsive la terapiile medicale menționate anterior, la care simptomatologia persistă, semnele de gravitate fiind paresteziile și deficitul motor de la nivelul membrului superior. Prognosticul este mult mai bun la tineri, doar 15-20% din ei având indicație chirurgicală, în timp ce vârstnicii neresponsivi după apx. o luna de tratament conservator, au fost tratați în serviciul de neurochirurgie în proporție de 30-35%. Recuperarea postoperatorie este de asemenea foarte importantă la acești pacienți.

*Kinetoprofilaxia secundară a coloanei cervicale:*

1. se va evita expunerea la frig.
2. controlul/conștientizarea posturii coloanei cervicale și corectarea acesteia, indiferent de poziția în care se află pacientul (ortostatism, șezând, decubit).
3. respectarea posturilor corecte ale coloanei cervicale în timpul somnului
4. se va evita folosirea pernelor înalte; se va utiliza perna ortopedică sau ruloul simplu, plasat în șanțul dintre coloana cervicală și occiput.
5. se va evita ridicarea de greutăți mai mari de 4-5 kg într-o singură mâna; repartizarea în mod egal a greutăților în ambele mâini.
6. se vor evita posturile monotone prelungite, impuse de activitatea profesională (lucrul la birou/computer); la un interval de apx. 2 ore trebuie întreruptă activitatea și se fac mobilizări ale coloanei cervicale în toate sensurile
7. repetarea constantă a programului de exerciții învățate la ședintele de kinetoterapie, pentru a menține un tonus muscular optim la nivelul coloanei cervicale
8. efectuarea periodică a curelor balneare, avantajul acestora fiind factorii naturali de mediu specifici stațiunilor balneare: hidrotermoterapia generală cu apele terapeutice, nămolurile sapropelice, climatul, existența unui regim de cruțare psihică și de relaxare generală nervoasă și musculară. Exemple de stațiuni balneare cu profil reumatic: Felix, Herculane, Călimănești, Amara, Techirghiol, Mangalia, Eforie Nord, Vatra Dornei.