Dementa cu corpi Lewy

Dementa cu corpi Lewy (LBD – Lewy Body Dementia) este un tip de dementa progresiva cauzata de depunerea la nivelul tesutului cerebral a unei proteine denumita alfa-sinucleina. Aceste acumulari proteice sunt cunoscute sub denumirea de corpi Lewy, se gasesc la nivelul neuronilor din cortexul cerebral si in functie de zona corticala unde se dezvolta pot genera urmatoarele simptome: declin cognitiv (reducerea memoriei, atentiei, rationamentului), stare de alerta si vigilenta ce fluctueaza semnificativ de la o zi la alta, halucinatii vizuale, parkinsonism, tulburare de comportament in timpul somnului REM si disfunctii autonome (fluctuatii ale tensiunii, constipatie, probleme urinare).

Cauze

Cauza exacta de aparitie a acestei patologii nu este pe deplin cunoscuta dar principalul mecanism in dezvoltarea acestei boli este acumularea anormala de corpi Lewy care sunt de fapt agregate de alfa-sinucleine. 

• Alfa-sinucleina este o mica proteina ce se gaseste in terminatiile presinaptice ale neuronilor unde are rol in eliberarea unor neurotransmitatori (mai ales eliberarea de dopamina), rol in mentinerea plasticitatii sinaptice (adica rol in evolutia si dezvoltarea legaturilor neuronale), rol in transportul vezicular (anumite substante sunt transportate in interiorul sau in exteriorul celulelor neuronale prin intermediul unor vezicule)
• Corpii Lewy sunt aglomerari de alfa-sinucleine care s-au impaturit gresit in momentul formarii, mai exact aminoacizii din structura acestei proteine nu s-au aranjat in ordinea corecta si astfel a rezultat o alfa-sinucleina “defecta”. Alfa-sinucleina impaturita gresit isi pierde capacitatea de a se dizolva in mediul celular (solubilitatea) si astfel ajunge sa se acumuleze in agregate insolubile formand corpii Lewy mai ales la nivelul neocortexului responsabil de cognitie si motricitate. Corpii Lewy disturba functionarea normala a celulelor neuronale determinand simptomatologia specifica

Factori de risc

• Varsta este cel mai puternic factor de risc implicat in dezvoltarea acestei boli, in special indivizii de peste 60 de ani prezentand riscul cel mai semnificativ 
• Barbatii au un risc mai mare de a dezvolta acest tip de dementa 
• Istoric familiar sugestiv: ruda de grad mic diagnosticata cu dementa cu corpi Lewy sau boala Parkinson, mutatii genetice (SNCA, GBA)
• Pacientii cu boala Parkinson au un risc mai mare de a asocia si o dementa cu corpi Lewy, in special daca afectarea cognitiva debuteaza in cursul primului an de la debutul manifestarilor motorii (tremurat) din boala Parkinson
• Manifestari motorii, adesea agresive, ale viselor in timpul somnului REM pot reprezenta un marker timpuriu al dementei cu corpi Lewy
• Depresie si tulburari de dispozitie in istoricul personal
• Expunere prelungita la pesticide, metale grele
• Traumatisme cranio-cerebrale

Simptomatologie

Aceasta variaza in functie de stadiul dementei cu corpi Lewy. In stadii incipiente afectarea cognitiva este minima adesea fiind confundata cu o etapa normala in procesul de imbatranire. Pe parcursul evolutiei acestei patologii degradarea cognitiva se amplifica iar tulburarile motorii si autonome se accentueaza, in final pacientul necesitand asistenta in activitatile cotidiene.

1. Debutul este adesea unul subtil, aparand chiar si cu 15 ani inaintea unui declin cognitiv sesizabil :

• Tulburari ale comportamentului in timpul somnului REM, adica acivitate motorie involuntara ce coincide cu activitatea din visele pacientului, uneori chiar gesturi violente
• Disfunctii autonome precum constipatie, ameteli la ridicarea brusca in picioare (hipotensiune ortostatica) si incontinenta urinara
• Hiposmia – capacitate redusa de a simti mirosurile
• Tulburari de dispozitie precum depresia si anxietatea

1. Simptomatologia de baza devine evidenta o data cu aparitia urmatoarelor manifestari:

• Alterarea functiilor cognitive adesea descrise ca episoade de confuzie ce apar si dispar si care afecteaza vigilenta si atentia
• Halucinatii vizuale recurente, clare si realiste precum oameni sau animale care de fapt nu sunt acolo
• Parkinsonisme precum bradikinezie (miscari lente), rigiditate musculara si instabilitate in ortostatism
• Tulburari ale comportamentului in timpul somnului, simptomatologie prezenta atat la debut, cat si in evolutia dementei

1. Simptome aditionale ce completeaza tabloul clinic al dementei cu corpi Lewy :

• Aparitia reactiilor adverse la tratamentele antipsihotice uzuale administrate in cazul halucinatiilor
• Disfunctie a sistemului nervos autonom precum fluctuatii ale tensiunii arteriale si tulburari digestive
• Halucinatii auditive, olfactive sau tactile
• Iluzii si idei fixiste precum sindromul Capgras (pacientul este ferm convins ca un membru al familiei a fost inlocuit cu un impostor)
• Anxietate
• Depresie

Diagnostic 

1. Examen clinic initial ce evidentiaza :

• Istoricul personal –  identificarea debutului simptomatologiei33333, evaluarea gradului de degradare cognitiv si comportamental si identificarea debutului manifestarilor motorii
• Examen neurologic – evaluarea functiei motorii, coordonarii, reflexelor si tonusului muscular pentru identificarea parkinsonismelor
• Testari cognitive si neuropsihologice –  evaluarea atentiei, a functiilor executive, a abilitatilor vizual-spatiale si a memoriei. Se cauta fluctuatiile cognitive caracteristice acestui tip de dementa

1. Investigatii de laborator necesare pentru excluderea altor patologii

• Teste de sange pentru excluderea afectiunilor metabolice sau infectioase ce pot determina afectare cognitiva
• Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) necesara pentru diferentierea dementei cu corpi Lewy de alte boli neurodegenerative

1. Investigatii imagistice ce contribuie la stabilirea diagnosticului

• RMN (imagistica cu rezonanta magnetica) sau CT (computer tomograf) sunt necesare pentru a exclude un posibil atac vascular cerebral sau o formatiune tumorala
• Scanare cu transportori de dopamina (DAT scan), este o investigatie in care se utilizeaza o substanta radioactiva injectabila care se leaga de transportorii de dopamina din tesutul cerebral. O activitate redusa a acestor transportori de dopamina este sugestiva pentru dementa cu corpi Lewy
• Scintigrafie miocardica evalueaza inervatia simpatica postganglionara cardiaca, care in cazul dementei cu corpi Lewy poate fi redusa  

Pentru formularea diagnosticului exista 3 categorii de simptome si in functie de cum se intercaleaza acestea avem o probabilitate sau o posibilitate de a avea dementa cu corpi Lewy. Aceste categorii sunt:

1. Caracteristici clinice de baza (prezenta lor favorizeaza formularea unui diagnostic de certitudine):

• Functie cognitiva instabila cu variatii frecvente si sesizabile ale atentiei si vigilentei
• Halucinatii vizuale recurente bine conturate si detaliate, care pot fi usor confundate cu realitatea
• Parkinsonisme (miscari motorii repetitive involuntare) spontane
• Tulburari ale comportamentului in timpul somnului REM

1. Biomarkeri sugestivi (sustin diagnosticul in prezenta simptomelor clinice de baza):

• Activitate redusa a transportorilor de dopamina la nivelul ganglionilor bazali evidentiata cu ajutorul scanarii cu transportori de dopamina (DAT scan)
• Activitate redusa a 123I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) la scintigrafia miocardica (MIBG evidentiaza prezenta si capacitatea functionala a inervatiilor noradrenergice sugerand denervare cardiaca caracteristica unor boli neurologice)
• Polisomnografia evidentiaza un somn REM fara atonie

1. Simptomatologie aditionala (nespecifica dar care poate ghida diagnosticul)

• Sensibilitate crescuta si reactii adverse la medicatia antipsihotica uzuala
• Instabilitate posturala in ortostatism, caderi frecvente, sincope, pierderea tranzitorie a constientei
• Disfunctie autonoma severa precum disfunctie urinara sau hipotensiune ortostatica
• Halucinatii auditive, olfactive sau senzoriale
• Iluzii sistematizate
• Depresie

Ghidurile stabilesc urmatoarele 2 categorii de diagnostic:

• Probabilitatea de a avea DLB cand sunt prezente 2 sau mai multe caracteristici clinice de baza sau 1 caracteristica clinica de baza plus 1 sau mai multi biomarkeri sugestivi acestui diagnostic.
• Posibilitatea de a avea DLB cand exista 1 caracteristica de baza ce nu asociaza modificari ale biomarkerilor mai sus mentionati sau cand sunt prezente modificari ale acestor biomarkeri in lipsa caracteristicilor de baza.

Managementul dementei cu corpi Lewy

Tratamentul acestei patologii este unul complex ce se adreseaza fiecarei categorii de manifestari clinice. Din pacate neavand un tratament curativ este necesara o combinatie farmacologica si non-farmacologica menite sa amelioreze simptomele si sa imbunatateasca calitatea vietii.

1. Simptomatologie cognitiva 

• Inhibitori de colinesteraza (rivastigmina, donepezil, galantamina) – eficacitate demonstrata pentru imbunatatirea atentiei, a functiilor executive si reduc aparitia halucinatiilor si iluziilor
• Memantina – antagonist al receptorilor NMDA utilizat pentru ameliorarea functiei cognitive

1. Simptomatologie motorie 

• Levodopa – este un precursor al dopaminei ce traverseaza bariera hematoencefalica si creste concentratia acesteia. Este utilizata pentru tratamentul rigiditatii musculare si bradikineziei. De mentionat ca trebuie administrata cu precautie in aceasta patologie deoarece poate declansa halucinatii si iluzii la aceasta categorie de pacienti
• Zonisamida – utilizata in anumite tari pentru tratamentul parkinsonismelor din dementa cu corpi lewy. S-a demonstrat eficacitatea in managementul simptomatologiei motorii fara a agrava simptomatologia psihiatrica

1. Simptomatologie psihiatrica si comportamentala

• Antipsihotice – la aceasta categorie de pacienti exista o sensibilitate crescuta si risc crescut de reactii adverse la medicatia antipsihotica uzuala. Asadar daca este necesara administrarea lor se vor prescrie doze mici de quetiapine sau clozapine si se va monitoriza atent pacientul
• Inhibitori de colinesteraza – pe langa beneficiile de la nivel cognitiv, aceasta categorie de medicamente amelioreaza si manifestarile psihiatrice, inclusiv halucinatiile si agitatia

1. Tulburari ale somnului

• Melatonina, clonazepam – utilizate in tulburarile somnului REM, melatonina fiind preferata pentru efectele benefice mai semnificative fata de reactiile adverse 
• Igiena somnului – mentinerea unui ciclu de somn regulat si crearea unui mediu ambiental favorabil somnului

1. Disfunctii autonome

• Hipotensiune ortostatica – aport crescut de lichide si sare, sosete compresive sau mentinerea unui nivel mai ridicat al patului in partea capului. Daca masurile non-farmacologice devin ineficiente se poate apela la medicatie precum fludrocortizon sau midodrina
• Constipatie – dieta bogata in fibre pentru stimularea tranzitului intestinal, exercitii fizice constante pentru stimularea motilitatii, aport crescut de lichide. La nevoie se poate apela la un laxativ
• Incontinenta urinara – se poate apela la un “antrenament” al vezicii urinare ce consta in crearea unui orar de urinare, exercitii pentru musculatura perineala (exercitii Kegel) si managementul aportului lichidian (de exemplu scaderea aportului inainte de somn)
• Disfunctie de termoreglare (transpiratii excesive si toleranta scazuta la caldura) – mentinerea unui ambient racoros, haine comode din materiale ce permit circularea aerului

Metode de preventie

Chiar daca nu exista metode de preventie ale dementei cu corpi Lewy (mecanismul de aparitie fiind inca necunoscut), exista metode ce pot fi adaptate pentru a incetini si amana dementa asociata imbatranirii.

• Activitate fizica regulata pentru mentinerea sanatatii cardiovasculare si cognitive
• Stimulare cognitiva prin activitati solicitante intelectual: cititul, puzzle-uri si invatatul unei abilitati sau informatii
• Dieta echilibrata bogata in fructe si legume, cereale integrale, aport proteic crescut benefic pentru sanatatea creierului
• Somn calitativ
• Interactiune sociala care stimuleaza mentinerea unei sanatati mentale
• Managementul factorilor de risc cardiaci precum hipertensiunea, diabetul, nivel crescut de colesterol
• Evitarea fumatului si a consumului de alcool care sunt puternic asociate cu un declin cognitiv timpuriu

Intrebari

1.Cum pot diferentia dementa cu corpi Lewy de boala Alzheimer?

Dementa cu corpi Lewy asociaza frecvent halucinatii, simptome motorii, fluctuatii cognitive si sensibilitate crescuta la anumite categorii de medicamente. Boala Alzheimer debuteaza in mod caracteristic cu pierderi de memorie si confuzie.

2.Dementa cu corpi Lewy sau boala Parkinson?

Diferenta majora intre cele doua patologii este debutul simptomatologiei: daca manifestarile cognitive apar inaintea celor motorii avem dementa cu corpi Lewy iar daca manifestarile motorii le preced pe cele cognitive cu cel putin un an avem boala Parkinson.

3.Care este prognosticul dementei cu corpi Lewy?

Acest tip de dementa este unul progresiv, rata de degradare fiind variabila de la un individ la altul dar in medie speranta de viata este intre 5-8 ani de la stabilirea diagnosticului.

Bibliografie

1- Zhou, Y., Zhang, Y., & Li, X. (2024). Environmental risk factors provoke new thinking for prevention and treatment of dementia with Lewy bodies. Brain Research Bulletin, 200, 105–112

2 – Müller, S. J., Wiltfang, J., & Hansen, N. (2023). Onset matters in dementia with Lewy bodies. Aging (Albany NY), 15(9), 3228–3229

3 – McKeith, Ian G., et al. “Diagnosis and Management of Dementia with Lewy Bodies: Fourth Consensus Report of the DLB Consortium.” Neurology, vol. 89, no. 1, 2017, pp. 88–100

4 – Zhang, Y., Li, X., & Wang, L. (2024). Environmental risk factors provoke new thinking for prevention and management of dementia with Lewy bodies. Heliyon, 10(5)