Imagistica in cancerul de col uterin

Urmand standardele si ghidurile comune ale societatii Europene de Oncologie Ginecologica (EsGO), societatii Europene de Radioterapie si Oncologie (EstRO) si ale societatii Europene de Patologie (EsP) in ceea ce priveste gestionarea pacientilor cu cancer de col uterin, deciziile de tratament ar trebui ghidate prin tehnici imagistice moderne 

Unul dintre rolurile cheie ale medicului radiolog este de a ajuta la determinarea stadializarii, in vederea unui management  adecvat al tratamentului, fie prin interventie minim-invaziva, chirurgicala, sau  prin chimio-radioterapie.

Screening-ul pentru cancerul de col uterin

Testele de screening reprezinta cea mai eficienta metoda de depistare a cancerului de col uterin intr-un stadiu incipient, moment in care tratamentul are cele mai mari sanse de succes. De asemenea, screening-ul poate preveni majoritatea cazurilor de cancer de col uterin prin identificarea modificarilor anormale ale celulelor cervicale (precanceroase), permitand astfel tratarea acestora inainte ca ele sa evolueze intr-o forma maligna. 

Cand si cum se face screening? 

Varsta 21-29 ani

Primul test Papanicolau la varsta de 21 de ani, urmat de testul Papanicolau la fiecare 3 ani. 

Chiar daca exista activitate sexuala, nu este nevoie de un test Papanicolau inainte de 21 de ani.

Varsta 30-65 ani

Pentru pacientele incluse in aceasta categorie de varsta, exista mai multe metode: 

Test HPV la fiecare 5 ani.

Co-testare HPV/Pap la fiecare 5 ani.

Test Papanicolau la fiecare 3 ani.

Mai in varsta de 65 de ani

Daca ati fost testat in mod regulat si ati avut rezultate normale ale testelor, medicul dumneavoastra va va sfatui probabil ca nu mai aveti nevoie de screening. Cu toate acestea, daca rezultatele recente ale testelor au fost anormale sau nu ati fost testat in mod regulat, poate fi necesar sa continuati screening-ul dupa varsta de 65 de ani.

Testul Papanicolau

Testul Papanicolau este o procedura utilizata pentru a colecta celule din colul uterin (segmentul inferior al uterului), care sunt ulterior examinate la microscop intr-un laborator pentru a detecta eventualele anomalii.

Cum se realizeaza si ce anomalii poate detecta

Cum se defasoara recoltarea? 

Recoltarea probelor este efectuata de catre medicul ginecolog, care utilizeaza un speculum (un instrument din metal sau plastic) pentru a mentine deschis vaginul, astfel incat colul uterin sa fie vizibil. Ulterior, folosind o spatula sau o perie mica, se razuieste usor o proba de celule si mucus din exocervix. O perie mica sau un tampon cu varf de bumbac este apoi introdus in deschiderea colului uterin pentru a preleva o proba din endocol. In cazul in care colul uterin a fost indepartat printr-o trahelectomie sau histerectomie, ca parte a tratamentului pentru cancer de col uterin sau leziuni precanceroase, se vor preleva celule din partea superioara a vaginului (cunoscuta sub denumirea de manseta vaginala). Probele astfel obtinute sunt ulterior examinate in laborator. 

Ce trebuie sa stim inainte de a face un test Papanicolau?

1. Nu se face in timpul perioadei menstruale. 
2. Cel mai bun moment este la cel putin 5 zile dupa oprirea menstruatiei.
3. Nu folositi tampoane intravaginale, creme vaginale topice, creme hidratante sau lubrifianti, medicamente (ovule) vaginale cu pana la 7 zile inainte de testul Papanicolau.
4. Nu folositi  dusul vaginal cu 2 pana la 3 zile inainte de testul Papanicolau.
5. Fara contact sexual 2 zile inainte de testul Papanicolau.

Cand primim rezultatele? 

In functie de tipul testului (conventional sau mediu lichid) si de factori ce tin de proba, rezultatele testului Papanicolau sunt eliberate intr-un interval de una pana la doua saptamani.

Cum traducem rezultatele?

Cel mai utilizat sistem pentru descrierea rezultatelor testului Papanicolau este sistemul Bethesda (tBs). acesta include trei categorii principale, fiecare avand subcategorii specifice:

• Negativ pentru leziune intraepiteliala sau afectiuni maligne 

Aceasta categorie indica absenta semnelor de cancer, precancer sau alte anomalii semnificative. totusi, pot fi identificate descoperiri care nu sunt asociate cu cancerul de col uterin, cum ar fi semne de infectie, herpes sau trichomonas vaginalis (o boala cu transmitere sexuala). De asemenea, se poate intalni in rezultat descrierea de „modificari celulare reactive”, care reflecta aspectul celulelor cervicale in contextul unei infectii sau al unei inflamatii.

• Anomalii ale celulelor epiteliale

Celulele care captusesc colul uterin sau vagin prezinta modificari neoplazice sau leziuni precanceroase. 

Anomalii ale celulelor scuamoase

• Celule scuamoase atipice: 

Celule scuamoase atipice de semnificatie incerta (asC-Us): aceasta descriere este utilizata atunci cand sunt identificate celule care prezinta aspecte anormale, dar nu se poate determina cu certitudine daca acestea sunt rezultatul unei infectii, iritatii sau prezentei unui pre-cancer. De obicei, celulele asC-Us nu sunt precanceroase, dar sunt necesare teste aditionale, cum ar fi testul HPV, pentru a confirma diagnosticul.

Celule scuamoase atipice unde leziunea intraepiteliala scuamoasa de grad inalt (HsiL) nu poate fi exclusa (asC-H): aceasta descriere este utilizata cand celulele prezinta anomalii semnificative, sugestive pentru o leziune potential precanceroasa care necesita investigatii suplimentare.

• Leziune scuamoasa intraepiteliala (siL)

siL de grad scazut (LsiL): acestea sunt leziuni in care celulele prezinta anomalii usoare.

siL de grad inalt (HsiL): aceste leziuni sunt caracterizate de celule care prezinta anomalii semnificative si au o probabilitate mai mare de a progresa la cancer daca nu sunt tratate. 

• Carcinom cu celule scuamoase: acest rezultat indica o probabilitate crescuta de cancer invaziv. sunt necesare teste suplimentare pentru a confirma diagnosticul inainte de a putea fi instituit tratamentul adecvat.

anomalii ale celulelor glandulare 

• Celulele glandulare atipice (aGC) 
• Adenocarcinomul 
• Alte neoplasme maligne

Aceasta categorie este pentru alte tipuri de cancer care nu afecteaza aproape niciodata colul uterin, cum ar fi melanomul malign, sarcoamele si limfomul.

Testul HPV

Cel mai semnificativ factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de col uterin este infectia cu papilomavirus uman (HPV). Medicii pot evalua prezenta tipurilor de HPV cu risc ridicat, cunoscute pentru predispozitia lor de a cauza cancer de col uterin, prin detectarea fragmentelor din aDN-ul acestora in celulele cervicale.

Importanta testului HPV in detectarea riscului de cancer cervical

In ultimii ani, testul HPV a fost aprobat ca o metoda alternativa de screening pentru cancerul de col uterin. acest test detecteaza infectia cu tipuri de HPV cu risc ridicat, care sunt mai susceptibile de a provoca leziuni precanceroase si cancer de col uterin. Testul HPV poate fi utilizat fie ca test primar, fie concomitent cu testul Papanicolau, metoda cunoscuta sub denumirea de co-testare. 

Diagnosticarea cancerului de col uterin

Cancerul de col uterin este caracterizat printr-un proces lent de dezvoltare care se intinde pe o perioada de multi ani. inainte de a deveni cancer, celulele din colul uterin sufera multiple transformari. Celulele initial normale devin treptat neregulate sau anormale. Aceste celule anormale pot sa dispara de la sine, sa ramana neschimbate sau sa evolueze in celule canceroase. 

Examenele ginecologice regulate cu un test Papanicolau pot detecta majoritatea cazurilor de cancer de col uterin.

Colposcopia

Indicatiile pentru o colposcopie sunt determinate in functie de nivelul de risc al pacientei. Femeile care sunt recomandate pentru colposcopie prezinta diverse riscuri de leziune precanceroasa a colului uterin, bazate pe rezultatele testului citologic, testului HPV (daca a fost efectuat), si uneori pe antecedentele personale de displazie cervicala.

Biopsia cervicala

O biopsie de col uterin este o procedura in care se preleveaza si se indeparteaza tesut din colul uterin pentru a fi testat in vederea depistarii anomaliilor celulare, leziunilor precanceroase sau a cancerului de col uterin.

Conizatia

In  aceasta procedura se  indeparteaza o bucata de tesut in forma de con din colul uterin. Baza conului este constituita din exocervix (partea exterioara a colului uterin), in timp ce varful sau punctul conului este din canalul endocervical. Tesutul indepartat in cadrul conizarii include zona de transformare, unde se afla granita dintre exocervix si endocervix, locul cel mai susceptibil de a dezvolta  o leziune precanceroasa sau cancer de col uterin. Procedura de biopsie de con poate fi folosita si ca tratament pentru eliminarea completa a multor leziuni precanceroase si a unor cancere in stadii foarte incipiente.

Stadializarea cancerului de col uterin

Sistemele de stadializare FiGO sunt determinate de Federatia internationala de Ginecologie si Obstetrica (Fédération internationale de Gynécologie et d’Obstétrique).

In general, exista cinci stadii:

• stadiul 0: Carcinom in situ (comun in cancerul de col uterin, vaginal si vulvar).
• stadiul I: Limitat la organul de origine.
• stadiul II: invazia organelor sau tesuturilor inconjuratoare.
• stadiul III: Extinderea la ganglionii limfatici distanti sau tesuturile din interiorul pelvisului.
• stadiul IV: Metastaze la distanta.

Rolul imagisticii in stadializarea cancerului

Pentru a fi vizibile imagistici, leziunile tumorale trebuie sa fie cel putin de stadiul iB sau mai avansate . RMN-ul este metoda imagistica  de elctie pentru descrierea tumorii primare si evaluarea extinderii locale. Boala metastatica la distanta este cel mai bine evaluata utilizand CT sau PET-CT, acolo unde este disponibil.

Ecografia pelvina

O ecografie pelvina este o procedura de diagnostic non-invaziva  pentru evaluarea organelor si structurilor din pelvisul feminin. Aceasta investigatie permite vizualizarea rapida a organelor si structurilor pelvine feminine, incluzand uterul, colul uterin, vaginul, trompele uterine si ovarele. Se poate face de rutina oricand si ori de cate ori este nevoie. 

Vezi pachetele de ecografii de la Clinica Eminescu 100!

Tomografia computerizata (Ct)

Examinarea computer tomografica este utila in evaluarea dimensiunii tumorale, invaziei parametrice, starii ganglionilor limfatici si metastazelor la distanta, toti acesti factori fiind esentiali pentru prognosticul in neoplasmul de col uterin. Tehnicile conventionale, precum pielografia intravenoasa (iVU), au fost inlocuite de uro-CT, care poate oferi detalii precise despre implicarea ureterala si starea functionala a rinichilor.

Afla detalii despre tomografia computerizata la clinica Eminescu 100!

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

In cazurile de cancer endometrial si de col uterin, RMN-ul ofera cea mai buna acuratete diagnostica pentru stadializare si evaluarea limfadenopatiilor, definirea bolii avansate, planificarea porturilor de radiatii, monitorizarea raspunsului la tratament si supravegherea post-tratament pentru detectarea recurentei.

Vezi serviciile de imagistica RMN de la Clinica Eminescu 100!

Tomografia cu emisie de pozitroni (PEt)

Tomografia cu emisie de pozitroni – tomografia computerizata (PEt/Ct) a castigat importanta in determinarea prognosticului, evaluarea raspunsului la tratament si evaluarea recurentei bolii. Utilizarea FDG-PEt/Ct este cruciala pentru definirea precisa a volumelor de radioterapie, protejarea maduvei osoase active de doze mari de radiatii si administrarea mai precisa a brahiterapiei. Multe studii au dovedit faptul ca FDG-PEt/CT joaca un rol esential in evaluarea primara a carcinomului de col uterin, in special in evaluarea starii ganglionilor limfatici si a metastazelor la distanta, contribuind la o stadializare precisa a tumorii si la modificarea atitudinilor terapeutice.

Examinari suplimentare

Cistoscopia

Cistoscopia este o procedura care permite medicului sa vizualizeze tractul urinar, in special vezica urinara, uretra si orificii ureterale. Cistoscopia poate ajuta la identificarea problemelor tractului urinar, inclusiv  invazia loco-regionala a cancerului de col uterin, dar si a infectiilor sau a stenozelor. 

Examinarea rectului

Aceasta este o forma relativ simpla de examen pelvin efectuat in cabinetul medical prin examinarea zonei vaginale si a zonei rectale simultan. Acest lucru permite medicului sa determine palpator daca cancerul cervical se extinde dincolo de colul uterin.

Stadiile cancerului de col uterin

Sistemul de stadializare al Federatiei internationale de Ginecologie si Obstetrica (FiGO), cel mai frecvent utilizat pentru stadializarea cancerului de col uterin, a fost conceput initial ca un sistem de stadializare clinico-chirurgical. Cu toate acestea, dovezile actuale si ghidurile clinice recomanda includerea rezultatelor imagistice (in special RMN) pentru stadializarea si planificarea tratamentului, deoarece acestea ofera informatii cruciale despre dimensiunea si profunzimea tumorii, amploarea invaziei in organele si structurile inconjuratoare, precum si starea ganglionilor limfatici, care sunt esentiale in alegerea celei mai adecvate strategii de tratament.

stadiul I

I: Leziune limitata la colul uterin 

Ia: carcinom invaziv diagnosticat doar microscopic

Ia1: invazie stromala <3 mm profunzime

Ia2: invazie stromala ≥3 mm si <5 mm in profunzime

IB: carcinom invaziv cu invazia ≥5 mm (mai mare decat stadiul ia), leziune limitata la colul uterin

IB1: carcinom invaziv ≥5 mm in profunzimea invaziei stromale si <2 cm in cea mai mare dimensiune

IB2: carcinom invaziv ≥2 cm si <4 cm in cea mai mare dimensiune

IB3: carcinom invaziv ≥4 cm in cea mai mare dimensiune

stadiul II

Leziune extinsa dincolo de uter, fara sa depaseasca treimea inferioara a vaginului sau peretele pelvin

IIa: implicare limitata la 2/3 superioare ale vaginului fara invazie parametriala

IIa1: carcinom invaziv <4 cm in cea mai mare dimensiune

IIa2: carcinom invaziv ≥4 cm in cea mai mare dimensiune

IIB: cu afectare parametriala dar nu ajunge  la peretele pelvin

stadiul III

Formatiunea implica treimea inferioara a vaginului si/sau se extinde pana la peretele pelvin si/sau provoaca hidronefroza sau rinichi nefunctional si/sau implica ganglioni limfatici pelvini si/sau paraaortici

IIIa: carcinomul atinge treimea inferioara a vaginului, fara extensie la peretele pelvin

IIIB: extensie la peretele pelvin si/sau hidronefroza sau rinichi nefunctional (daca nu se stie ca se datoreaza unei alte cauze)

IIIC: implicarea ganglionilor limfatici pelvini si/sau para-aortici, indiferent de dimensiunea si extinderea tumorii

IIIC1: numai metastaze ale ganglionilor limfatici pelvini

IIIC2: metastaze ganglionare para-aortice

H3: stadiul IV

Tumora se extinde dincolo de pelvis  (dovedit prin biopsie) sau ajunge la mucoasa vezicii urinare sau a rectului

IVa: raspandit la organele adiacente

IVB: raspandire la organe indepartate 

Caracteristici si tratament

Ia1: -prezervare fertilitate> conizatie>monitorizare>histerectomie dupa nastere

-fara prezervarea fertilitatii> histerectomie

Ia2: -prezervare fertilitate> conizatie larga/ trahelectomie cu evaluare ganglionara

        -fara prezervarea fertilitatii> histerectomie radicala cu evidare ganglionara

IB1-IB2-IIa1: -Optiuni: 

-colpohisterectomie larga + evidare ganglionara pelvina

-colpohisterectomie larga + evidare ganglionara pelvina+brahiterapie

-brahiterapie+ radioterapie externa 

IB3-IVa: -radioterapie externa+chimioterapie + brahiterapie 

-optional pentru IB3-IIa2: chirugie radicala +chimioterapie neoadjuvanta 

Importanta controlului regulat si al screening-ului precoce

Scopul screening-ului este identificarea cancerului de col uterin intr-un stadiu incipient, inainte de aparitia simptomelor. aceasta se desfasoara in cabinetul medicului de ginecologie care va va oferi toate informatiile necesare. De asemenea, este foarte importanta  depistarea cancerului de col uterin inainte ca acesta sa se raspandeasca, cand este mai usor de tratat. 

Beneficiile detectarii timpurii

Detectarea precoce poate reduce necesitatea tratamentelor extinse si poate diminua timpul necesar pentru recuperare. Cu cat cancerul de col uterin este detectat mai devreme, cu atat sunt mai mari sansele de supravietuire.

Recomandari pentru femei

Varsta 21-29 ani

Testul Papanicolau la fiecare 3 ani. 

Varsta 30-65 ani

Test HPV la fiecare 5 ani.

Co-testare HPV/Pap la fiecare 5 ani.

Test Papanicolau la fiecare 3 ani.

Mai in varsta de 65 de ani

Rezultate normale pana la 65 de ani => stop screening

Rezultate cu anomalii pana la 65 de ani => se continua cu screeningul 

Concluzie

Cancerul de col uterin reprezinta al cincilea cel mai frecvent tip de cancer la femei si  impreuna cu cancerul de endometru – reprezinta 0,7% din toate decesele cauzate de cancer din lume. infectia persistenta cu virusul papiloma uman este factorul cheie de risc responsabil pentru aproape toate cancerele de col uterin. De aici, importanta screeningului este cruciala in viata fiecarei femei. 

Bilbliografie

1. Fischerova D, Frühauf F, Burgetova a, Haldorsen is, Gatti E, Cibula D. the Role of imaging in Cervical Cancer staging: EsGO/EstRO/EsP Guidelines (Update 2023). Cancers (Basel). 2024 Feb 14;16(4):775.
2. Jhingran, anuja, et al. „Cancers of the cervix, vulva, and vagina.” abeloff’s Clinical Oncology. Elsevier, 2020. 1468-1507.
3. Eifel, Patricia J., et al. „Cancer of the cervix, vagina, and vulva.” DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. Wolters Kluwer Health Pharma solutions (Europe) Ltd, 2018. 1172-1210.
4. Prasad tV, thulkar s, Hari s, sharma DN, Kumar s. Role of computed tomography (Ct) scan in staging of cervical carcinoma. indian J Med Res. 2014 May;139(5):714-9.
5. Otero-Garcia MM, Mesa-alvarez a, Nikolic O, Blanco-Lobato P, Basta-Nikolic M, de Llano-Ortega RM, Paredes-Velazquez L, Nikolic N, szewczyk-Bieda M. Role of MRi in staging and follow-up of endometrial and cervical cancer: pitfalls and mimickers. insights imaging. 2019 Feb 13;10(1):19.
6. Comprehensive Cervical Cancer Control: a Guide to Essential Practice. 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2014. annex 10, Cervical cancer treatment by FiGO stage. available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK269617/