Ruptura de ligament incrucisat anterior (LIA)

Genunchiul este una dintre cele mai mari articulații din corp, fiind alcatuita din trei oase: femur, tibie si rotula, interconectate intre ele prin ligamente si tendoane. Aceasta articulatie are multiple roluri la nivelul organismului precum mentinerea pozitiei verticale a scheletului si asigurarea deplasarii corpului. Articulatia genunchiului este una complexa, ligamentele avand un rol foarte important in mentinerea stabila a sa.

Una din cele mai frecvente afectiuni intalnite la nivelul genunchiului este reprezentata de ruptura de ligament incrucisat anterior. Afectiunea apare in special la spotivi ca urmare a suprasolicitarii articulatiei, insa poate fi intalnita la orice persoana ca urmare a unui traumatism sau accident.

Ruptura de ligament incrucisat anterior sau ruptura LIA, cum este prescurtata patologia in termeni medicali, se caracterizeaza prin durere intensa si impotenta functionala, motiv pentru care diagnosticul trebuie stabilit intr-un interval foarte scurt de timp de la debutul simptomelor iar tratamentul trebuie implementat cat mai rapid.

Ligamentul incrucisat anterior – localizare si anatomie

Pentru o mai buna intelegere a rupturii de ligamente de la nivelul genunchilor este importanta stabilirea unor notiuni de anatomie; genunchiul este una din cele mai mari articulatii din corp; este alcatuita din trei oase (femur, tibie si rotula) a caror conexiune se stabileste cu ajutorul muschilor, tendoanelor si ligamentelor.

Ligamentele genunchiului sunt structuri fibroase si elastice care asigura stabilitatea si permit mobilitatea genunchiului. Din punct de vedere anatomic, exista doua ligamente incrucisate ale genunchiului si doua ligamente contralaterale ale genunchiului:

• Ligamentul incrucisat anterior: este localizat in partea anterioara a articulatiei si previne deplasarea tibiei spre anterior; in plus, ligamentul incrucisat anterior contribuie la mentinerea rotulei in pozitie anatomica; este dispus in fata genunchiului, in directie oblica, pe diagonala.
• Ligamentul incrucisat posterior: este localizat in partea posteroara a genunchiului si previne deplasarea posterioara a elementelor osoase din componenta articulatiei; contribuie la mentinerea stabilitatii posterioare a genunchiului.
• Ligamentul contralateral medial: este localizat in regiunea interna a genunchiului unde asigura stabilitate articulatiei.
• Ligamentul contralateral lateral: este localizat in regiunea externa a genunchiului, unde asigura stabilitate articulatiei.

Cele doua ligamente, anterior si posterior poarta denumirea de ligamente incrucisate deoarece se incruciseaza si formeaza un ”x”. Ligamentul incrucisat anterior este alcatuit din doua fascicule: anteromedial si posterolateral. In functie de fasciculele afectate, rupturile LIA pot fi:

• Ruptura partiala LIA: apare la nivelul unuia din cele doua fascicule;
• Ruptura completa LIA: apare la nivelul ambelor fascicule; cel mai frecvent, rupturile ligamentului incrucisat anterior sunt complete.

Cauzele rupturii de ligament incrucisat anterior

Ruptura sau intinderea ligamentului incrucisat anterior al genunchiului poate avea diverse cauze; studiile arata faptul ca aceasta patologie este mai frecventa la sportivii care suprasolicita articulatia genunchiului. Mai mult decat atat, patologia apare cu o incidenta mai mare in randul persoanelor de sex feminin care practica sport comparativ cu persoanele de sex masculin.

Posibile cauze ale rupturii LIA sunt:

• Directia de deplasare este schimbata brusc;
• Se produc opriri bruste in timpul unui efort fizic intens;
• Saritura se finalizeaza cu o aterizare incorecta;
• Traumatismul prin contact direct;
• Ligamentele au capatat o laxitate ligamentara crescuta;

Cel mai des, rupturile de ligament incrucisat anterior apar ca urmare a presiunii crescute exercitate asupra genunchiului; aceasta se produce in timpul unor activitati sportive precum schiatul, fotbalul, tenisul sau baschetul. Fie ca este vorba de practicarea unui sport de performanta sau pur si simplu ca modalitate ocazionala de relaxare, riscul de a dezvolta ruptura de ligament incrucisat anterior este crescut. De asemenea, sporturile de contact prezinta cu risc suplimentar pentru aparitia rupturii de ligamente incrucisate anterioare.

Simptomele rupturii de ligament incrucisat anterior

Simptomele rupturii ligamentului incrucisat anterior se instaleaza brusc, in momentul in care ligamentul a fost lezat. Este important ca pacientul sa constientizeze evenimentul si sa se opreasca din activitatea desfasurata. De cele mai multe ori, tabloul clinic debuteaza printr-o pocnitura aparuta la nivelul genunchiului, care este acompaniata de o serie de simptome precum:

• Durerea locala de intensitate crescuta este simptomul prezent in toate cazurile de lezare a ligamentului incrucisat anterior;
• Impotenta functionala si imposibilitatea continuarii activitatii fizice;
• Inflamatia locala se manifesta prin aparitia edemului;
• Apare instabilitate la nivelul genunchiului;
• Jena sau disconfort in timpul deplasarii;
• Amorteala- apare in leziuni severe ale ligamentului anterior incrucisat;
• Pacientul nu mai poate executa miscari de flexie sau extensie; de asemenea, apare disconfort sau chiar imposibilitatea de a calca, de a pune piciorul pe sol.

Exista situatii in care ruptura ligamentelor anterioare provoaca simptome minime sau usoare ca intensitate, astfel incat pacientul nu sesizeaza faptul ca exista o problema care necesita tratament de specialitate. Din pacate, studiile au aratat faptul ca o ruptura de ligament incrucisat anterior netratata, determina aparitia, in maxim 10 ani, a gonartrozei. Din acest motiv este foarte important ca orice durere, tumefactie, impotenta functionala sau instabilitate articulara aparute dupa un efort intens, sa fie urmate de un consult ortopedic de specialitate.

Diagnosticare si examene pentru ruptura LIA

Pentru a stabili diagnosticul de ruptura de ligament incrucisat anterior este nevoie de un consult ortopedic de specialitate. Medicul va incepe consultul cu anamneza care are ca scop obtinerea de la pacient a informatiilor importante pentru conturarea tabloului clinic, precum debutul simptomatologiei, activitatea practicata in timpul aparitiei durerii, antecedente personale patologice sau conditii de viata si de munca.

Consultatia va continua cu examinarea clinica a genunchiului afectat comparativ cu genunchiul sanatos; medicul va palpa genunchiul cu blandete pentru a nu exacerba durerea, va identifica semnele de inflamatie (roseata tegumentara, caldura locala, edem, durere,  imposibilitate de mobilizare) si va ridica suspiciunea de ruptura de ligament incrucisat. De cele mai multe ori, lezarea ligamentului incrucisat se asociaza cu leziuni la nivelul meniscului.

Investigatiile imagistice sunt foarte importante pentru a confirma suspiciunea ridicata in urma examenului clinic. Se incepe cu radiografia de genunchi care are ca scop identificarea posibilelor fracturi; desi radiografia nu obiectiveaza tesuturile moi, ceea ce inseamna ca pe radiografie nu se vor vizualiza ligamentele incrucisate, este foarte importanta pentru a exclude o fractura. Se efectueaza in doua incidente, fata si profil, de regula in ortostatism; daca nu este posibil, se poate realiza si in clinostatism.

Pentru a obtine informatii cu privire la ligamente si tendoane, cel mai frecvent se efectueaza rezonanta magnetica nucleara (RMN). Aceasta investigatie imagistica are capacitatea de a obiectiva leziunile ligamentelor si poate confirma, astfel, diagnosticul de ruptura de ligament incrucisat anterior.  

Metode de tratament ale rupturii de ligament incrucisat anterior

Tratamentul ligamentului incrucisat anterior, fie ca este vorba despre operatia ligamentului incrucisat sau refacerea ligamentelor incrucisate prin kinetoterapie, este foarte important, deoarece aceasta afectiune, daca nu este tratata, determina artroza in aproximativ 10 ani. Durerile vor deveni din ce in ce mai frecvente, instabilitatea articulara va determina leziuni progresive la nivelul genunchiului iar pacientul nu va mai putea utiliza genunchiul afectat la capacitatea sa maxima.

Din acest motiv este foarte important ca tratamentul sa fie instituit cat mai devreme de la momentul producerii rupturii. In functie de gradul de intensitate al leziunii, pacientii pot opta pentru un tratament nechirurgical reprezentat de kinetoterapie sau pentru tratamentul chirurgical, ligamentoplastice. Fiecare din cele doua variante de tratament prezinta avantaje si dezavantaje.

Terapia nechirurgicala

Una din variantele de tratament pentru ruptura de ligament incrucisat anterior este reprezentata de kinetoterapie. In situatia in care interventia chirurgicala nu reprezinta o indicatie absoluta, pacientul poate practica exercitii de recuperare a ligamentelor genunchilor, exercitii de kinetoterapie. Se recomanda practicarea unui program de recuperare sub atenta supraveghere a unui kinetoterapeut cu experienta in domeniu, deoarece riscul de a leza suplimentar genunchiul este crescut in astfel de situatii. Exercitiile de kinetoterapie au ca scop intarirea musculaturii coapsei si stabilizarea articulatiei genunchiului cu scopul de a preveni noi evenimente caracterizate prin instabilitate articulara.

Recuperarea ligamentelor incrucisate lezate este un proces de lunga durata, care necesita multa rabdare, munca si perseverenta din partea pacientului, deoarece, in situatia in care acesta alege varianta de kinetoterapie pentru ruptura de ligament, riscul ca evenimentul sa se repete este unul crescut.

Tratamentul prin kinetoterapie se recomanda la persoanele in varsta sau la pacientii sedentari. Purtarea unor orteze poate fi, de asemenea, o modalitate buna de stabilizare si de protectie a articulatiei genunchiului pe termen scurt.

Tratamentul chirurgical – Ligamentoplastia

Orice pacient cu afectare ligamentara la genunchi este important sa stie faptul ca ruptura LIA fara operatie, nu se vindeca. Interventia chirurgicala se recomanda in cazul pacientilor care practica un sport de performanta (fotbal, baschet, volei, etc), precum si pacientilor care sunt activi fizic atat la job cat si in viata de zi cu zi.

Reconstructia ligamentara poarta denumirea de ligamentoplastie; interventia se face pe cale artroscopica si presupune repararea chirurgicala a ligamentelor cu scopul de a reda stabilitatea si functionalitatea genunchiului. Ligamentoplastia LIA presupune inlocuirea ligamentului lezat cu o grefa de tesut. Aceasta grefa poate avea 3 origini: autogrefe (tesut propriu al pacientului- din tendoanele muschilor cvadriceps, tendoanele muschilor ischio-gambieri sau din tendonul patelar), alogrefe (de la pacientii aflati in moarte clinica) sau ligament artificial.

Operatia de ligament incrucisat anterior este esentiala pentru obtinerea integritatii si functionalitatii genunchiului deoarece, in momentul in care ligamentul s-a rupt, avand in structura sa mii de fibre de colagen, se retrage si se fibrozeaza, ceea ce inseamna ca nu va mai putea fi cusut la loc.

Ligamentoplastia este o procedura avantajoasa deoarece se efectueaza pe cale artroscopica, cu incizii mici si riscuri putine. De asemenea, dupa o astfel de interventie durerea este scazuta comparativ cu operatia clasica, pe cale deschisa, durata de spitalizare este mai scurta iar timpul de recuperare este mai mic. Intreaga operatia are o durata de aproximativ 2 ore.

Un alt aspect important este acela ca interventia de ligamentoplastie nu se efectueaza imediat; este nevoie sa treaca un anumit interval de timp de la producerea leziunii pentru a se retrage inflamatia. Daca procedura se realizeaza precoce, exista un risc mai mare de dezvoltare a artrofibrozei.

Recuperarea postoperatorie ligament incrucisat anterior (LIA)

Conditia primordiala ca procedura de ligamentoplastie sa fie un succes este aderenta pacientului la programul de recuperare medicala postoperatorie. Acest aspect este foarte important deoarece, cu ajutorul exercitiilor de recuperare medicala, se va relua treptat motricitatea si functionalitatea articulara. Programul va continua cu exercitii de tonifiere a musculaturii cu scopul de a proteja noul ligament. Ultima etapa a programului de recuperare va cuprinde exercitii care vor avea ca scop reluarea functionalitatii articulatiei genunchiului.

Dupa interventia de ligamentoplastie pacientul va sta internat in spital 2-3 zile. In acest interval de timp piciorul operat va sta imobilizat. La externare, pacientul va putea efectua miscari simple de tipul extensia gambei pe coapsa, flexia genunchiului la 90 grade, mobilizare cu sprijin (carje).

La domiciliu pacientul va continua programul de kinetoterapie inceput inainte de interventia chirurgicala (avand in vedere perioada lunga de imobilizare post interventie chirurgicala, se recomanda kinetoterapie inainte de procedura pentru a pregati musuclatura pentru operatie). Exercitiile de kinetoterapie se vor efectua progresiv pentru a forta cat mai putin articulatia genunchiului. Se incepe cu exercitii de imbunatatire a amplitudinii miscarilor, urmand ca exercitiile de alergare sa fie introduse in schema dupa 4 luni iar cele de pivotare dupa 5 luni. Dupa 6 luni de la interventie, pacientul poate practica sporturi precum golf, tenis sau fotbal, in timp ce sporturile de contact pot fi reluate la cca 9 luni de la operatie.

Recuperarea in caz de ligamentoplastie este extrem de importanta, motiv pentru care se recomanda ca exercitiile fizice sa fie efectuare sub atenta supraveghere si la recomandarea unui kinetoterapeut cu experienta. Cu cat pacientul este mai aderent la tratament cu atat recuperarea va fi mai usoara si mai rapida.

Concluzii

In concluzie, ruptura de ligament incrucisat anterior este o afectiune din sfera ortopedica care necesita tratament de specialitate deoarece, netratata, determina instalarea artrozei si a impotentei functionale. Pacientii care se confrunta cu leziuni ale ligamentelor genunchilor prezinta durere, instabilitate articulara si imposibilitatea de a mai calca sau de a se deplasa. Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic si a investigatiilor imagistice. Radiografiile au rolul de a exclude existenta unei fracturi in timp ce rezonanta magnetica nucleara stabileste gradul de afectare ligamentara. Programul de recuperare medicala este foarte important, indiferent daca se opteaza pentru un tratament nechirurgical sau chirurgical.