Fractura de calcaneu – simptome, diagnostic, tratament

Fractura de calcaneu reprezinta o afectiune ortopedica care necesita interventie medicala imediata, fiind caracterizata de o ruptura aparuta la nivelul calcaneului. Este un tip de fractura relativ rara, deoarece constituie aproximativ 2% din numarul total de fracturi si apare, cu predilectie, la barbati. Cel mai frecvent afectiunea apare la pacientii cu varsta cuprinsa intre 20 si 45 ani.

Ruptura de calcaneu debuteaza cu durere puternica, edem si invinetirea piciorului, iar diagnosticul este stabilit de medicul ortoped pe baza examenului fizic si a investigatiilor imagistice. Tratamentul fracturii de calcaneu poate fi ortopedic sau chirurgical, iar complicatiile aparute in astfel de situatii sunt multiple. Din acest motiv fiecare pacient care se confrunta cu calcaneu umlfat sau durere de calcaneu necesita consult medical de specialitate.

Anatomie calcaneu

Pentru o mai buna intelegere a afectiunii pacientii trebuie sa stie faptul ca, din punct de vedere anatomic, calcaneul face parte din oasele mari ale piciorului, denumite oase tarsiene. Calcaneul are forma unei prisme (are 6 fete: superioara, inferioara, anterioara, posterioara, laterala si mediana), fiind usor turtit in plan transversal si alungit in sens antero-posterior. Se articuleaza superior cu talusul si anterior cu osul cuboid.

O importanta anatomica deosebita o are zona posterioara a calcaneului, tuberozitatea posterioara, deoarece suprafata articulara posterioara este cea mai mare suprafata de incarcare a greutatii. Mai mult decat atat, la nivelul suprafetei posterioare a tuberozitatii se insera tendonul lui Achile.

Cauzele aparitiei fracturii de calcaneu

Fracturile de calcaneu apar, de obicei, la barbatii, insa au existat cazuri in care patologia a fost diagnosticata si la femei. Varsta medie de aparitie a afectiunii este intre 20-45 ani, iar principalele cauze care determina astfel de evenimente sunt:

• Caderi de la inaltime;
• Accidente de masina;
• Fracturi de stress- la sportivi;
• Osteoporoza;
• Traumatism direct la nivelul calcaneului.

Exista o serie de factori de risc care pot determina aparitia fracturilor de calcaneu. Persoanele care desfasoara activitati ce implica forte repetitive aplicate asupra picioarelor sunt predispuse la a dezvolta astfel de fracturi; sportivii, de asemenea, prezinta un risc cresut; pacientii care sufera de osteoporoza pot dezvolta fisuri la nivelul calcaneului.

Clasificarea fracturilor de calcaneu

Fracturile de calcaneu prezinta mai multe clasificari in functie de criterii diferite.

Din punct de vedere anatomic, fracturile de calcaneu pot fi:

–        Fracturi talamice (intraarticulare)- 70-75%; cele mai grave

1. Cu infundare talamica: verticala, orizontala, cominutiva;
2. Cu separare: retrotalamice, transtalamice, pretalamice;

–        Fracturi extratalamice- 25-30%

1. Fracturile aparute la nivelul marii tuberozitati: verticala, orizontala, fractura procesului median sau lateral, fractura unghiului postero-superior sau a unghiului postero-inferior;
2. Fractura de mare apofiza;
3. Fractura micii apofize;

–        Fracturi complexe: sunt cele care se asociaza cu luxatiile sau fracturile de glezna.

O alta clasificare a fracturilor de calcaneu este reprezentata de clasificarea radiologica  Böhler. Aceasta clasificare se adreseaza fracturilor prin infundare iar criteriul de clasificare este valoarea unghiului Böhler, astfel:

–        Grad I: unghiul Böhler are o valoare mai mica de 25 grade;

–        Gradul II: unghiul Böhler este egal cu 0 grade;

–        Gradul III: unghiul Böhler este inversat.

*Unghiul Böhler este cuprins intre linia care uneste marginea superioara a tuberozitatii posterioare cu punctul cel mai inalt al suprafetei calcaneului si linia care uneste punctul cel mai inalt al suprafetei calcaneului cu marginea superioara a tuberozitatii anterioare.

Imagistic, pe baza computer tomografiei, se mai poate alcatui o clasificare a fracturilor de calcaneu, clasificarea Sanders, astfel:

–        Tip I: fractura nu prezinta deplasare;

–        Tip II: fractura prezinta 2 fragmente pe fata posterioara; traiectul de fractura poate fi:

              II A- medial

              II B- central

              II C- lateral

–        Tip III: fractura prezinta 3 fragmente osoase;

–        Tipul IV: fractura imparte osul in 4 sau mai multe fragmente; apare fractura cominutiva.

Semne clinice si simptome ale fracturilor de calcaneu (calcai)

Fractura de calcaneu prezinta o serie de semne si simptome caracteristice, de intensitate variabila, resimtite de pacient, de obicei, imediat dupa traumatism sau accident. Intensitatea tabloului clinic variaza in functie de gravitatea fracturii, astfel traumatismele usoare genereaza o simptomatologie suportabila, de tipul durere, edem, echimoze, in timp ce in traumatismele severe, se poate ajunge chiar si la fractura deschisa de calcaneu.

Principalele simptome care apar in fractura de calcaneu sunt:

–        Durere submaleolara si retromaleolara;

–        Regiunea calcaneeana este deformata; calcaiul se scurteaza si se lungeste;

–        Se sterge relieful bimaleolar si ahilian;

–        Apar echimoze pe piele in zona calcaiului;

–        Apare edemul important;

–        Mobilizarea articulatiei este limitata de durere;

–        Dificultate la efectuara miscarilor de flexie sau extensie a piciorului sau a gleznei.

In cazul fracturilor de calcaneu, simptomatologia debuteaza la scurt timp dupa momentul producerii traiectului de fractura, iar pacientul poate identifica cu usurinta zona dureroasa. Este important ca fracturile de calcaneu sa fie tratate cat mai rapid de la momentul producerii lor, pentru a preveni aparitia posibilelor complicatii. Din acest motiv, aparitia oricarui simptom mentionat mai sus, necesita consult de specialitate de urgenta!

Diagnostic

Diagnosticul fracturii de calcaneu se stabileste pe baza anamnezei, a examenului fizic si a investigatiilor paraclinice de tip imagistic. De la primele semne de boala este recomandat ca pacientul sa efectueze un consult ortopedic de specialitate, deoarece medicul ortoped, pe baza experientei vaste in domeniu, va putea identifica tipul de fractura si va initia un plan de tratament si de recuperare adecvat fiecarui pacient in parte.

Anamneza

Orice consult medical, indiferent de specialitate sau de afectiune, incepe cu anamneza. Acest pas este foarte important in conturarea contextului de boala deoarece, cu ajutorul intrebarilor ghidate din partea medicului, pacientul poate descrie modalitatea de producere a accidentului sau a traumatismului, simptomatologia de debut, timpul scurs de la aparitia primelor simptome pana la consultul medical. De asemenea, istoricul afectiunilor asociate este foarte important precum si informatilei despre stilul de viata sau despre consumul de medicamente la domiciliu.

Examenul fizic

Urmatorul pas in stabilirea diagnosticului de boala este reprezentat de examenul clinic. Acesta presupune examinarea atenta a pacientului de catre medic, cu blandete si miscari lente, pentru a nu provoca si mai multa durere. Examinarea pacientului cu fractura de calcaneu se face, de obicei, in decubit ventral (pacientul este pozitionat pe masa de examinare cu fata in jos, pe burta); aceasta pozitie este de preferat pentru a putea efectua o analiza comparativa a celor doua membre.

Medicul va obiectiva deformarea regiunii calcaneene, disparitia reliefurilor maleolar si ahilean, prezenta echimozelor; de asemenea, se remarca la examenul obiectiv o mobilitate la nivelul artiuclatiei gleznei usor diminuata. Palparea regiunii calcaneene provoaca durere, din acest motiv manevrarea gleznei se va face cu blandete pentru a nu accentua simptomatologia algica a pacientului.

Investigatii imagistice

Orice suspiciune clinica de fractura de calcaneu trebuie confirmata cu ajutorul investigatiilor imagistice. Radiografia de calcaneu este investigatia imagistica efectuata in toate cazurile in care simptomatologia clinica sugereaza aceasta patologie. Pe radiografie se obiectiveaza traiectul de fractura, precum si gravitatea leziunilor adiacente. Este nevoie de o incidenta axiala retrotibiala si o incidenta de profil, pentru a obtine o viziune de ansamblu, din toate planurile anatomice. Radiografia este foarte importanta atat in confirmarea diagnosticului cat si in clasificarea fracturilor, pe baza criteriilor de clasificare Böhler.

Exista situatii in care, pentru a obtine informatii suplimentare, este necesar a se efectua CT (computer tomografie). Aceasta investigatie se realizeaza in cazul fracturilor cominutive sau intraarticulare. Pe baza informatiilor obtinute la CT, exista criteriile de clasificare Sanders care impart fracturile de calcaneu in 4 tipuri (I- fara deplasare, II- cu 2 fragmente de fractura, III- cu 3 fragmente de fractuta si IV- fractura cominutiva).

Tratamentele fracturii de calcaneu

Recuperarea fracturii de calcaneu este un proces de lunga durata, care depinde foarte mult de caracteristicile precum si de gravitatea fracturii. Medicul ortoped poate opta pentru un tratament ortopedic, non-chirurgical sau pentru un tratament chirurgical in cazurile mai avansat, acolo unde s-a produs o fractura intraarticulara, cu deplasare. De asemenea, exercitiile de kinetoterapie pentru calcaneu sunt extrem de importante in cadrul procesului de vindecare.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea zonei de fractura in atela gipsata, cizma cipsata sau orteza la nivelul calcaiului. Scopul imobilizarii este acela de a nu mai solicita articulatia pana la remiterea edemului, restabilirea integritatii osoase precum si vindecarea leziunilor partilor moi ale piciorului. In cazul fracturii de calcaneu fara deplasare, vindecarea dureaza aproximativ 10-12 saptamani.

Acest tip de tratament se efectueaza in cazul fracturilor cu localizare extraarticulara, fara deplasare, in cazul fracturilor localizate la nivelul procesului anterior sau la bolnavii cu boala vasculara periferica, diabet zaharat tip 1, pacienti cu multiple comorbiditati sau la varstnicii care nu pot suporta o interventie chirurgicala.

Tratamentul chirurgical

O alta varianta de tratament pentru fractura de calcaneu este interventia chirurgicala. Aceasta se efectueaza in cazul in care pacientul prezinta fractura intraarticulara cu deplasare, fracturi extinse ale procesului anterior, fracturi localizate la nivelul tuberozitatii posterioare sau in caz de fracturi cu luxatii de calcaneu. O regula importanta in ceea ce priveste efectuarea interventiei chirurgicale este aceea ca procedura de operatia de calcaneu sa se efectueaze dupa ce edemul si flictenele s-au remis; de asemenea, nu trebuie sa treaca mai mult de 3 saptamani de la momentul producerii fracturii, pana la efectuarea interventiei chirurgicale.

Exista mai multe variante chirurgicale de a stabiliza fractura de calcaneu; medicul ortoped va selecta cea mai buna varianta pentru pacient, in functie de tipul de fractura si localizarea acesteia. Tratamentul de baza consta in reducerea deschisa a fracturii si fixarea acesteia cu suruburi.

Recuperare medicala 

O conditie importanta pentru o vindecare completa in caz de fractura de calcaneu este reprezentata de efectuarea unor programe de recuperare medicala. Exercitiile de kinetoterapie sunt foarte importante deoarece au ca scop reluarea mobilitatii articulatiei precum si intarirea musculaturii. Fiecare pacient, indiferent ca a fost tratat ortopedic sau chirurgical, este nevoie sa fie inclus intr-un program de recuperare medicala.

Exercitiile de recuperare in caz de fractura de calcaneu sunt extrem de importante pentru stabilizarea articulatiei si prevenirea recidivelor. Intensitatea miscarilor se va produce gradual; initial programul de recuperare va incepe cu exercitii usoare, sub atenta supraveghere a personalului medical specializat, urmand ca, in saptamanile urmatoare, dupa ce mobilitatea s-a reluat si articulatia s-a stabilizat, ca pacientul sa efectueze miscari mai complexe.

Recuperarea totala dupa o fractura de calcaneu se produce gradual, in timp, intreg procesul putand dura cateva luni de zile, in functie de particularitatile fiecarui pacient in parte.

Complicatii

Fractura de calcaneu este o urgenta medicala care se poate solda cu o serie de complicatii; in functie de momentul aparitiei, raportat la momentul producerii fracturii, exista complicatii imediate si complicatii tardive.

 Imediate

–        Infectii in caz de fracturi deschise;

–        Leziuni vasculare sau nervoase;

–        Sindrom de compartiment;

–        Osteomielite;

 Tardive

–        Consolidare vicioasa a fracturii cu aparitia piciorului plat-valg;

–        Artroza subastragaliana;

–        Artrita posttraumatica;

–        Osteodistrofia posttraumatica;

–        Compresia tendoanelor muschilor peronieri;

–        Exostoza calcaneana;

–        Tulburari de statica;

–        Tulburari de mers;

–        Durerea cronica in zona calcaiului.

Concluzii

Fractura de calcaneu este o afectiune ortopedica extrem de importanta prin tabloul clinic impresionant si prin complicatiile grave pe care le poate produce. Necesita o interventie medicala prompta, investigatii imagistice pentru confirmarea diagnosticului si un tratament adecvat in functie de caracteristicile fracturii. Recuperarea completa se produce doar daca, dupa tratamentul potrivit, pacientul urmeaza programe de recuperare medicala, deoarece exercitiile de kinetoterapie sunt cele care intaresc articulatia si previn posibilele recidive ale bolii.